දණහිස යනු මිනිස් සිරුරේ විශාලතම සන්ධිය වන අතර, පහළ සහ ඉහළ පාදවල සංකීර්ණ ව්යුහයන් එකට එකතු වේ. අස්ථි තුනකින් සමන්විත වන කලව, ටිබියාව සහ පැටැල්ලා, කාටිලේජ, කණ්ඩරාවන් සහ බන්ධනීයන් ඇතුළු විවිධ මෘදු පටක වලින් වට වී ඇති අතර, දණහිස ඔබට ඇවිදීමට, පැනීමට, හිඳීමට හෝ වාඩි වීමට ඉඩ සලසයි. කෙසේ වෙතත්, ප්රතිඵලයක් වශයෙන්, දණහිස බොහෝ විට තුවාල වීමට ඉඩ ඇති සන්ධිවලින් එකක් ලෙස සැලකේ. දණහිසේ ආබාධයක් බහුලව ඇති හේතුවයි දණහිස.
දණහිස් තුවාලයක් ලිස්සා වැටීමේ අනතුරකින් හෝ මෝටර් රථ අනතුරකින් සෘජු බලපෑමකින්, ක්රීඩා තුවාල හේතුවෙන් අධික ලෙස භාවිතා කිරීමෙන් හෝ ආතරයිටිස් වැනි යටින් පවතින තත්වයන් නිසා සිදු විය හැක. දණහිසේ වේදනාව සෑම වයස් කාණ්ඩයකම පුද්ගලයින්ට බලපාන පොදු රෝග ලක්ෂණයකි. එය හදිසියේම ආරම්භ වීමට හෝ කාලයත් සමඟ ක්‍රමයෙන් වර්ධනය විය හැකිය, මෘදු හෝ මධ්යස්ථ අපහසුතාවයක් ලෙස ආරම්භ වී කාලයත් සමඟ සෙමින් නරක අතට හැරේ. එපමණක්ද නොව, අධික බර දණහිසේ ආබාධ ඇතිවීමේ අවදානම වැඩි කරයි. පහත ලිපියේ අරමුණ වන්නේ දණහිසේ වේදනාවෙන් පෙළෙන රෝගීන්ගේ ඇගයීම සහ ඔවුන්ගේ අවකල රෝග විනිශ්චය ප්‍රදර්ශනය කිරීමයි.
අන්තර්ගතය
වියුක්ත
දණහිසේ වේදනාව විය හැකි බොහෝ හේතු සහිත පොදු ඉදිරිපත් කිරීමේ පැමිණිල්ලකි. ඇතැම් රටා පිළිබඳ දැනුවත්භාවය පවුලේ වෛද්‍යවරයාට යටින් පවතින හේතුව වඩාත් කාර්යක්ෂමව හඳුනා ගැනීමට උපකාරී වේ. නහඹර වියේ ගැහැණු ළමුන සහ තරුණියන්ට patellar subluxation සහ patellofemoral වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය වැනි patellar tracking ගැටළු ඇති වීමට ඉඩ ඇති අතර, නව යොවුන් වියේ පිරිමි ළමයින්ට සහ තරුණයින්ට tibial apophysitis (Osgood-Schlatter lesion) සහ patellar Tendonitis වැනි දණහිස් විස්තාරක යාන්ත්‍රණ ගැටළු ඇතිවීමේ ඉඩකඩ වැඩිය. . ලිස්සා ගිය ප්‍රාග්ධන කලව එපිෆයිසිස් වැනි උකුල් සන්ධි ව්‍යාධි විද්‍යාවේ ප්රතිඵලයක් ලෙස යොමු කරන ලද වේදනාව ද දණහිසේ වේදනාව ඇති කළ හැකිය. ක්රියාකාරී රෝගීන්ට උග්ර ලිංගේන්ද්‍ර උළුක්කු සහ පෙස් ඇන්සරීන් බර්සිටිස් සහ මීඩියා ප්ලිකා සින්ඩ්‍රෝමය වැනි අධික ලෙස භාවිතා කරන තුවාල ඇතිවීමට වැඩි ඉඩක් ඇත. කම්පනය උග්ර අස්ථි බිඳීමක් හෝ අස්ථි බිඳීමක් ඇති විය හැක, උග්ර දණහිසේ සන්ධි ඉදිමීම සහ රක්තපාතය ඇති කරයි. සෙප්ටික් ආතරයිටිස් ඕනෑම වයස් කාණ්ඩයක රෝගීන් තුළ වර්ධනය විය හැක, නමුත් වැඩිහිටියන් තුළ ස්ඵටික-ප්රේරක ආතරෝපතිය වැඩි විය හැක. දණහිසේ සන්ධි ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් වැඩිහිටි වැඩිහිටියන් තුළ බහුලව දක්නට ලැබේ. (Am Fam Physician 2003;68:917-22. ප්‍රකාශන හිමිකම 2003 American Academy of Family Physicians.)
හැදින්වීම
දණහිසේ වේදනාවට යටින් පවතින හේතුව තීරණය කිරීම දුෂ්කර විය හැකිය, පුළුල් අවකල රෝග විනිශ්චය හේතුවෙන්. මෙම කොටස් දෙකේ ලිපියේ I කොටසෙහි සාකච්ඡා කර ඇති පරිදි, 1 පවුලේ වෛද්‍යවරයා දණහිස් ව්‍යුහ විද්යාව සහ තුවාල පිළිබඳ පොදු යාන්ත්‍රණයන් පිළිබඳව හුරුපුරුදු විය යුතු අතර සවිස්තරාත්මක ඉතිහාසයක් සහ අවධානය යොමු කරන ලද ශාරීරික පරීක්ෂණයකින් සිදුවිය හැකි හේතු අඩු කළ හැකිය. රෝගියාගේ වයස සහ වේදනාවේ ව්‍යුහ විද්‍යාත්මක ස්ථානය නිවැරදි රෝග විනිශ්චය ලබා ගැනීම සඳහා වැදගත් වන සාධක දෙකකි (වගුව 1 සහ 2). �
�
�
ළමුන් සහ යෞවනයන්
දණහිස වේදනාවෙන් පෙළෙන දරුවන්ට සහ නව යොවුන් වියේ පසුවන අයට පොදු තත්වයන් තුනෙන් එකක් තිබිය හැකිය: පැටලර් උපලක්සේෂන්, ටිබියල් ඇපොෆිසිටිස් හෝ පැටලර් ටෙන්ඩොනයිටිස්. ළමුන් තුළ සලකා බැලිය යුතු අතිරේක රෝග විනිශ්චයන් අතරට ලිස්සා ගිය ප්‍රාග්ධන කලව එපිෆයිසිස් සහ සෙප්ටික් ආතරයිටිස් ඇතුළත් වේ.
Patellar Subluxation
Patellar subluxation යනු නව යොවුන් වියේ ගැහැණු ළමයෙකු තුළ දණහිසේ ඇති වන අවස්ථා ඇති විය හැකි රෝග විනිශ්චය වේ. 2 මෙම තුවාලය බොහෝ විට ගැහැණු ළමුන හා තරුණියන් තුළ සිදු වන්නේ, සාමාන්යයෙන් අංශක 15 ට වඩා වැඩි quadriceps කෝණය (Q කෝණය) වැඩි වීම නිසා ය.
පැටෙල්ලා පාර්ශ්විකව යටපත් කිරීම මගින් පැටෙල්ලා භීතිය ඇති වන අතර සාමාන්යයෙන් මෘදු පිටවීමක් දක්නට ලැබේ. මධ්යස්ථ සිට දරුණු දණහිස ඉදිමීම් හේමාර්ත්‍රොසිස් පෙන්නුම් කරයි, එය ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රල් අස්ථි බිඳීම සහ ලේ ගැලීම සමඟ පැටලර් විස්ථාපනය යෝජනා කරයි.
Tibial Apophysitis
ටිබියල් ටියුබරෝසිටි ප්‍රදේශයට ස්ථානගත කර ඇති ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව ඇති නව යොවුන් වියේ පිරිමි ළමයෙකුට ටිබියල් ඇපොෆිසිටිස් හෝ ඔස්ගුඩ්-ෂ්ලැටර් තුවාල 3,4 (රූපය 1).5 සාමාන්ය රෝගියා වයස අවුරුදු 13 හෝ 14 පිරිමි ළමයෙකි (හෝ 10- හෝ 11-හැවිරිදි ගැහැණු ළමයෙකු) මෑතකදී වර්ධන වේගයක් ලබා ඇත.
tibial apophysitis ඇති රෝගියා සාමාන්යයෙන් මාස කිහිපයක් තිස්සේ දණහිසේ වේදනාව ඉටි ගැසීම සහ අඩුවීම වාර්තා කරයි. කැක්කුම, පඩිපෙළ ඉහළට හෝ පහළට ඇවිදීම හෝ quadriceps මාංශ පේශිවල බලගතු හැකිලීම් සමඟ වේදනාව නරක අතට හැරේ. පුනරාවර්තන දෘඪ ගොඩබෑම මගින් පැටලර් කණ්ඩරාව ඇතුල් කිරීමේදී අධික ආතතියක් ඇති කරන බැවින් මෙම අධික ලෙස භාවිතා කරන ඇපොෆිසිටිස් පැනීම සහ කඩුල්ල පැනීම මගින් උත්සන්න වේ.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, ටිබියල් ටියුබෙරෝසිටි ටෙන්ඩර් සහ ඉදිමී ඇති අතර උණුසුම් බවක් දැනිය හැක. දණහිසේ වේදනාව ප්රතිරෝධී ක්රියාකාරී දිගුව හෝ දණහිසේ නිෂ්ක්රීය හයිපර්ෆ්ලෙක්ෂන් සමඟ ප්රතිනිෂ්පාදනය වේ. පිටාර ගැලීමක් නොමැත. Radiographs සාමාන්යයෙන් ඍණාත්මක වේ; කලාතුරකිනි, ඔවුන් ටිබියල් ටියුබෙරෝසිටියේදී ඇපොෆිසිස් වල අවපීඩනය පෙන්නුම් කරයි. කෙසේ වෙතත්, ටිබියල් ඇපොෆිසිස් වල සාමාන්ය පෙනුම අවලස්සන අස්ථි බිඳීමක් ලෙස වෛද්‍යවරයා වරදවා වටහා නොගත යුතුය.
�
�
�
Patellar Tendonitis
ජම්පර්ගේ දණහිස (පැටලර් කණ්ඩරාවේ කෝපයක් සහ දැවිල්ල) බොහෝ විට සිදුවන්නේ නව යොවුන් වියේ පිරිමි ළමයින් තුළ, විශේෂයෙන් වර්ධන වේගය 2 (රූපය 1).5 රෝගියා මාස ගණනාවක් තිස්සේ නොපැහැදිලි ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව වාර්තා කරන අතර ඇවිදීම වැනි ක්‍රියාකාරකම් වලින් පසුව නරක අතට හැරේ. පඩිපෙළ බැස හෝ ධාවනය.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, පටේලර් කණ්ඩරාව මෘදු වන අතර, වේදනාව ප්රතිරෝධී දණහිස දිගු කිරීම මගින් ප්රතිනිෂ්පාදනය වේ. සාමාන්යයෙන් පිටාර ගැලීමක් නොමැත. රේඩියෝග්‍රැෆි පෙන්වා දී නොමැත.
ලිස්සා ගිය කැපිටල් ෆෙමෝරල් එපිෆයිසිස්
ව්යාධිජනක තත්වයන් ගණනාවක් දණහිසට වේදනාව යොමු කරයි. නිදසුනක් වශයෙන්, දණහිස වේදනාවෙන් පෙළෙන ළමුන් සහ නව යොවුන් වියේ දී, ලිස්සා ගිය ප්‍රාග්ධන femoral epiphysis හි සම්භාවිතාව සැලකිල්ලට ගත යුතුය. 6 මෙම තත්ත්වය ඇති රෝගියා සාමාන්යයෙන් දුර්වල ලෙස දේශීය දණහිස් වේදනාව වාර්තා කරන අතර දණහිසේ කම්පන ඉතිහාසයක් නොමැත.
ලිස්සා ගිය ප්‍රාග්ධන කලවයේ එපිෆයිසිස් සහිත සාමාන්ය රෝගියා අධික බරින් යුක්ත වන අතර පීඩාවට පත් උකුල තරමක් නැමුණු සහ බාහිරව භ්‍රමණය කර විභාග මේසය මත වාඩි වී සිටී. දණහිස පරීක්ෂා කිරීම සාමාන්ය දෙයක් වන නමුත්, උකුල් වේදනාව උදාසීන අභ්‍යන්තර භ්‍රමණයක් හෝ බලපෑමට ලක් වූ උකුලේ දිගුවක් සමඟ මතු වේ.
රේඩියෝග්‍රැෆි සාමාන්යයෙන් පෙන්නුම් කරන්නේ කලව හිසෙහි එපිෆයිසිස් විස්ථාපනය වීමයි. කෙසේ වෙතත්, සෘණ රේඩියෝග්‍රැෆි මගින් සාමාන්ය සායනික සොයාගැනීම් ඇති රෝගීන්ගේ රෝග විනිශ්චය බැහැර නොකරයි. මෙම රෝගීන් සඳහා පරිගණක ටොමොග්‍රැෆික් (CT) ස්කෑන් කිරීම පෙන්නුම් කෙරේ.
ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රිටිස් ඩිසෙකන්ස්
Osteochondritis dissecans යනු නාඳුනන හේතු විද්‍යාවේ අභ්‍යන්තර සන්ධි ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රොසිස් වන අතර එය සන්ධි කාටිලේජ සහ යටින් පවතින අස්ථි පරිහානිය හා ප්‍රතිචක්‍රීකරණය මගින් සංලක්ෂිත වේ. දණහිසේදී, මාධ්‍ය කළල සංකෝචනය බහුලවම බලපායි.7
රෝගියා නොපැහැදිලි, දුර්වල ලෙස ස්ථානගත කරන ලද දණහිසේ වේදනාව, මෙන්ම උදෑසන තද ගතිය හෝ නැවත නැවත පිටවීම වාර්තා කරයි. ලිහිල් ශරීරයක් තිබේ නම්, දණහිසේ සන්ධිය අගුලු දැමීමේ හෝ අල්ලා ගැනීමේ යාන්ත්‍රික රෝග ලක්ෂණ ද වාර්තා විය හැකිය. ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, රෝගියාට සම්බන්ධ වූ කොන්ඩ්‍රල් මතුපිට දිගේ quadriceps atrophy හෝ මුදු මොළොක් බව පෙන්නුම් කළ හැකිය. මෘදු සන්ධි පිටවීමක් ඇති විය හැක.7
සරල චිත්‍රපට රේඩියෝ ග්‍රැෆි මගින් දණහිසේ සන්ධියේ ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රල් තුවාලයක් හෝ ලිහිල් සිරුරක් පෙන්නුම් කළ හැකිය. osteochondritis dissecans සැක කෙරේ නම්, නිර්දේශිත රේඩියෝ ග්‍රැෆි අතරට anteroposterior, posteroanterior උමග, පාර්ශ්වික සහ වෙළෙන්දාගේ දසුන් ඇතුළත් වේ. ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රල් තුවාල මධ්‍ය කළල සංකෝචනයේ පාර්ශ්වීය අංශයෙන් දැකිය හැක්කේ පශ්චාත් උමං දර්ශනයේ පමණි. චුම්භක අනුනාද රූප (MRI) මෙම අසාමාන්‍යතා හඳුනාගැනීමේදී ඉතා සංවේදී වන අතර ඔස්ටියෝහොන්ඩ්‍රල් ආබාධයක් ඇතැයි සැක කරන රෝගීන් සඳහා පෙන්වා දෙනු ලැබේ.
�
ක්රීඩා තුවාල, මෝටර් රථ අනතුරු හෝ යටින් පවතින වෙනත් හේතූන් නිසා ඇති වන දණහිසේ තුවාලයක් දණහිසේ සන්ධිය සෑදෙන කාටිලේජ, කණ්ඩරාවන්ට සහ බන්ධනීයන්ට බලපෑම් කළ හැකිය. දණහිසේ වේදනාවේ පිහිටීම සම්බන්ධ ව්යුහය අනුව වෙනස් විය හැක, රෝග ලක්ෂණ ද වෙනස් විය හැක. දැවිල්ල හෝ ආසාදනය හේතුවෙන් සම්පූර්ණ දණහිසම වේදනාකාරී හා ඉදිමුණු විය හැකි අතර, ඉරා දැමූ මෙනිස්කස් හෝ අස්ථි බිඳීමක් බලපෑමට ලක් වූ කලාපයේ රෝග ලක්ෂණ ඇති කරයි. ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිමිනෙස් ඩීසී, සීසීඑස්ටී ඉන්සයිට්
වැඩිහිටියන්
අධික භාවිතය සින්ඩ්රෝම්
ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව. patellofemoral වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය (chondromalacia patellae) ඇති රෝගීන් සාමාන්යයෙන් මෘදු හා මධ්යස්ථ ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාවේ නොපැහැදිලි ඉතිහාසයක් ඇති අතර එය සාමාන්යයෙන් දිගු වාඩි වී සිටීමෙන් පසුව සිදු වේ (ඊනියා "රංග ශාලාවේ ලකුණ"). 8 Patellofemoral වේදනාව සින්ඩ්‍රෝමය පොදු හේතුවකි. කාන්තාවන්ගේ ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, චලනයේ පරාසය මත පැටලර් ක්‍රෙපිටස් සමඟ සුළු පිටාර ගැලීමක් ඇති විය හැක. පැටෙලාවේ ඉදිරිපස පැත්තට සෘජු පීඩනය යෙදීමෙන් රෝගියාගේ වේදනාව ප්රතිනිෂ්පාදනය කළ හැකිය. පැටෙල්ලා මධ්‍යස්ථව හෝ පාර්ශ්වීයව යටපත් කිරීමෙන් සහ පැටෙල්ලාවේ ඉහළ සහ පහත් අංශ ස්පර්ශ කිරීමෙන් පැටෙල්ලා මුදු මොළොක් බව ඉස්මතු කළ හැකිය. රේඩියෝග්‍රැෆ් සාමාන්යයෙන් දක්වන්නේ නැත.
මධ්යස්ථ දණහිසේ වේදනාව. බොහෝ විට නොසලකා හරින ලද රෝග විනිශ්චය වන්නේ මීඩියා ප්ලිකා සින්ඩ්‍රෝමයයි. plica, සන්ධි සයිනෝවියම් මාධ්‍යයේ අතිරික්තය, නැවත නැවත අධික ලෙස භාවිතා කිරීම සමඟ දැවිල්ල ඇති විය හැක. 4,9 සාමාන්ය ක්‍රියාකාරකම්වල කැපී පෙනෙන වැඩිවීමකින් පසු රෝගියාට මධ්‍යයේ දණහිසේ වේදනාව තියුණු ලෙස ආරම්භ වේ. ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, සන්ධි රේඛාවට මදක් ඉදිරියෙන්, දණහිසේ මධ්‍ය අංශයේ ටෙන්ඩර්, ජංගම ගැටිති පවතී. සන්ධි පිටවීමක් නොමැති අතර, දණහිස් විභාගයේ ඉතිරි කොටස සාමාන්ය වේ. රේඩියෝග්‍රැෆි පෙන්වා දී නොමැත.
Pes anserine bursitis යනු මැද දණහිසේ වේදනාවට තවත් හේතුවක් විය හැකිය. සාර්ටෝරියස්, ග්‍රැසිලිස් සහ සෙමිටෙන්ඩිනෝසස් මාංශ පේශී ප්‍රොක්සිමල් ටිබියාවේ ප්‍රතිමධ්‍යමය අංශයෙන් පෙස් ඇන්සරීන් බර්සාව සාදයි. Pes'anserine bursitis පහසුවෙන් පටලවා ගත හැක, මධ්‍ය ඇප බන්ධන උළුක්කුවක් හෝ, අඩු වශයෙන්, දණහිසේ මැද කොටසේ ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස්. �
�
�
pes anserine bursitis සහිත රෝගියා දණහිසේ මැද කොටසෙහි වේදනාව වාර්තා කරයි. මෙම වේදනාව නැවත නැවත නැමීම සහ දිගු කිරීම මගින් නරක අතට හැරිය හැක. ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, දණහිසේ මැද කොටසෙහි මුදු මොළොක් බවක් දක්නට ලැබේ, මධ්‍ය සන්ධි රේඛාවට පිටුපසින් සහ දුරින්. දණහිසේ සන්ධි පිටවීමක් නොමැත, නමුත් මැද මිටි මාංශ පේශි ඇතුල් කිරීමේදී සුළු ඉදිමීමක් ඇති විය හැක. වල්ගස් ආතති පරීක්ෂණය සුපයින් ස්ථානයේ හෝ දණහිස් නැමීමට ප්රතිරෝධී ඉරියව්වෙන් වේදනාව ප්රතිනිෂ්පාදනය කළ හැකිය. රේඩියෝග්‍රැෆි සාමාන්යයෙන් නොපෙන්වයි.
පාර්ශ්වික දණහිසේ වේදනාව. iliotibial පටිය සහ පාර්ශ්වික femoral condyle අතර ඇති අධික ඝර්ෂණය iliotibial band tendonitis වලට තුඩු දිය හැක.9 මෙම අධික ලෙස භාවිතා කරන සින්ඩ්‍රෝමය ධාවකයන් සහ පාපැදිකරුවන් තුළ බහුලව දක්නට ලැබේ, නමුත් එය පුනරාවර්තන දණහිස් නැමීම් සම්බන්ධ ක්‍රියාකාරකම් වලින් පසුව ඕනෑම පුද්ගලයෙකු තුළ වර්ධනය විය හැක. ඉලියෝටිබියල් පටියේ තද බව, පාදයේ අධික උච්චාරණය, ජෙනු වරම් සහ ටිබියල් ව්‍යවර්ථය පූර්වගාමී සාධක වේ.
ඉලියෝටිබියල් බෑන්ඩ් ටෙන්ඩොනයිටිස් ඇති රෝගියා දණහිසේ සන්ධියේ පාර්ශ්වීය අංශයේ වේදනාව වාර්තා කරයි. ක්‍රියාකාරකම නිසා වේදනාව උත්සන්න වේ, විශේෂයෙන් පහළට දිවීම සහ පඩිපෙළ නැගීම. ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, සන්ධි රේඛාවට ආසන්නව සෙ.මී. මෘදු පටක ඉදිමීම සහ ක්‍රෙපිටස් ද පැවතිය හැකි නමුත් සන්ධි පිටවීමක් නොමැත. රේඩියෝග්‍රැෆි පෙන්වා දී නොමැත.
iliotibial band Tendonitis හි වේදනාව ප්රතිනිෂ්පාදනය කිරීම සඳහා Noble's පරීක්ෂණය භාවිතා කරයි. රෝගියා උඩුකුරු ඉරියව්වෙන් සිටින විට, වෛද්‍යවරයා රෝගියා නැවත නැවතත් දණහිස දිගු කරන විට පාර්ශ්වීය කලව එපිකොන්ඩයිලය මත මාපටැඟිල්ලක් තබයි. දණහිස අංශක 30 ක නැමීමක් සමඟ වේදනාව රෝග ලක්ෂණ සාමාන්යයෙන් වඩාත් කැපී පෙනේ.
Popliteus Tendonitis යනු පාර්ශ්වීය දණහිසේ වේදනාවට තවත් හේතුවක් විය හැකිය. කෙසේ වෙතත්, මෙම තත්ත්වය තරමක් දුර්ලභ ය.10
කම්පනය
ඉදිරිපස කුරුස බන්ධන උළුක්කු. ඉදිරිපස කුරුස අස්ථියට තුවාල වීම සාමාන්යයෙන් සිදු වන්නේ ස්පර්ශ නොවන වේගය අඩු කිරීමේ බලවේග නිසා, ධාවකයෙකු අඩියක් සිටුවා තියුණු ලෙස ප්‍රතිවිරුද්ධ දිශාවට හැරෙන විටය. දණහිස මත ඇති වන වල්ගස් ආතතිය නිසා ටිබියාවේ ඉදිරිපස විස්ථාපනය හා උළුක්කු වීම හෝ අස්ථි බිඳීම සිදු වේ.11 රෝගියා සාමාන්යයෙන් තුවාල වූ අවස්ථාවේදී 'පොප්' ශබ්දයක් ඇසීම හෝ දැනීම වාර්තා කරන අතර ක්‍රියාකාරකම් හෝ තරඟය වහාම නතර කළ යුතුය. තුවාල වීමෙන් පසු පැය දෙකක් ඇතුළත දණහිසේ ඉදිමීම, ලිග්මන්ට් කැඩීම සහ එහි ප්රතිඵලයක් ලෙස රක්තපාතය පෙන්නුම් කරයි.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, රෝගියාට චලනය වන පරාසය සීමා කරන මධ්යස්ථ හා දැඩි සන්ධි පිටවීමක් ඇත. ඉදිරිපස ලාච්චු පරීක්ෂණය ධනාත්මක විය හැකි නමුත්, රක්තපාත මාංශ පේශි මගින් ආරක්ෂා කිරීම සහ රක්තපාතය හේතුවෙන් ඍණාත්මක විය හැක. Lachman පරීක්ෂණය ධනාත්මක විය යුතු අතර ඉදිරිපස ලාච්චු පරීක්ෂණයට වඩා විශ්වාසදායක විය යුතුය (ලිපියේ I කොටසෙහි පෙළ සහ රූප සටහන 3 බලන්න).
හැකි ටිබියල් කොඳු ඇට පෙළේ අස්ථි බිඳීම හඳුනා ගැනීම සඳහා රේඩියෝග්‍රැෆි පෙන්වයි. දණහිසේ MRI පූර්ව ශල්‍ය ඇගයීමක කොටසක් ලෙස දැක්වේ.
මධ්‍ය සම බන්ධන උළුක්කු. මධ්යස්ථ ඇපකර අස්ථි බන්ධනයට තුවාල වීම තරමක් පොදු වන අතර එය සාමාන්යයෙන් උග්ර කම්පනයක ප්රතිඵලයකි. දණහිස මත වල්ගස් ආතතිය ඇති කරන වැරදි පියවරක් හෝ ගැටීමක් රෝගියා වාර්තා කරයි, පසුව දණහිසේ මැද කොටසෙහි වේදනාව සහ ඉදිමීම ක්ෂණිකව ආරම්භ වේ.11
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, මධ්යස්ථ ඇපකර බන්ධන තුවාල සහිත රෝගියාට මධ්යස්ථ සන්ධි රේඛාවේ ලක්ෂ්ය සංවේදීතාවයක් ඇත. දණහිස අංශක 30 දක්වා නැමුණු වල්ගස් ආතති පරීක්ෂාව වේදනාව ප්රතිනිෂ්පාදනය කරයි (මෙම ලිපියේ I කොටසේ පෙළ සහ රූප සටහන 4 බලන්න). වල්ගස් ආතති පරීක්ෂාවෙහි පැහැදිලිව නිර්වචනය කරන ලද අන්ත ලක්ෂ්‍යයක් 1 ශ්‍රේණියේ හෝ ශ්‍රේණියේ 1 ශ්‍රේණියේ උළුක්කුවක් පෙන්නුම් කරයි, නමුත් සම්පූර්ණ මධ්‍ය අස්ථායීතාවය ලිගයමන්ට් (2 ශ්‍රේණියේ උළුක්කුව) සම්පූර්ණයෙන් කැඩී යාම පෙන්නුම් කරයි.
පාර්ශ්වික සම බන්ධන උළුක්කු. පාර්ශ්වීය ඇපකර අස්ථි බන්ධනයට තුවාල වීම මධ්‍ය ඇපකර අස්ථි බන්ධනයට වඩා බෙහෙවින් අඩු ය. පාර්ශ්වීය සම බන්ධන උළුක්කුව සාමාන්යයෙන් දණහිසට වර්‍රාස් ආතතියෙන් ඇති වේ, ධාවකයෙකු එක් පාදයක් සිටුවා පසුව ඉප්සිලේටරල් දණහිස දෙසට හැරෙන විට සිදු වේ.2 රෝගියා ක්‍රියාකාරකම් ඉක්මනින් නැවැත්වීමට අවශ්‍ය පාර්ශ්වීය දණහිසේ වේදනාව උග්ර ලෙස වාර්තා කරයි.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, ලක්ෂ්ය සංවේදීතාව පාර්ශ්වීය සන්ධි රේඛාවේ පවතී. දණහිස අංශක 30 දක්වා නැමුණු වර්‍ස් ආතති පරීක්ෂාව සමඟ අස්ථාවරත්වය හෝ වේදනාව ඇතිවේ (මෙම ලිපියේ I කොටසේ පෙළ සහ රූප සටහන 4 බලන්න). රේඩියෝග්‍රැෆි සාමාන්යයෙන් නොපෙන්වයි.
Meniscal කඳුළු. දුවන්නෙකු හදිසියේ දිශානතිය වෙනස් කරන විට සිදු විය හැකි දණහිසේ හදිසි ඇඹරෙන තුවාලයක් සමඟ ආර්තවහරණය උග්ර ලෙස ඉරී යා හැක. ligament-අඩුපාඩු දණහිස. රෝගියා සාමාන්යයෙන් පුනරාවර්තන දණහිසේ වේදනාව සහ දණහිසේ සන්ධිය අල්ලාගැනීමේ හෝ අගුලු දැමීමේ කථාංග වාර්තා කරයි, විශේෂයෙන් දණහිසට ඇඹරීම හෝ ඇඹරීම.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, මෘදු පිටකිරීමක් සාමාන්යයෙන් පවතින අතර, මධ්යම හෝ පාර්ශ්වීය සන්ධි රේඛාවේ මෘදු බවක් ඇත. quadriceps මාංශ පේශිවල vastus medialis obliquus කොටසෙහි ක්ෂය වීම ද සැලකිය හැකිය. McMurray පරීක්ෂණය ධනාත්මක විය හැක (මෙම ලිපියේ I කොටසෙහි 5 වන කොටස බලන්න), නමුත් සෘණාත්මක පරීක්ෂණයකින් ආර්තව ඉරීමේ හැකියාව ඉවත් නොවේ.
සාමාන්ය චිත්‍රපට රේඩියෝ ග්‍රැෆි සාමාන්යයෙන් සෘණාත්මක වන අතර කලාතුරකින් දක්වා ඇත. MRI යනු වඩාත් වැදගත් ආර්තව කඳුළු පෙන්නුම් කරන බැවින් තෝරා ගැනීමේ විකිරණ පරීක්ෂණයයි.
ආසාදන
දණහිසේ සන්ධි ආසාදනය ඕනෑම වයසක රෝගීන්ට සිදු විය හැකි නමුත් පිළිකා, දියවැඩියා රෝගය, මත්පැන් පානය, අත්පත් කරගත් ප්‍රතිශක්ති ඌනතා සින්ඩ්‍රෝමය හෝ කෝටිකොස්ටෙරොයිඩ් ප්‍රතිකාරය හේතුවෙන් ප්‍රතිශක්තිකරණ පද්ධතිය දුර්වල වූ අය තුළ බහුලව දක්නට ලැබේ. සෙප්ටික් ආතරයිටිස් රෝගයෙන් පෙළෙන රෝගියා පූර්ව කම්පනයකින් තොරව දණහිසෙහි හදිසි වේදනාවක් සහ ඉදිමීමක් වාර්තා කරයි.13
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, දණහිස උණුසුම්, ඉදිමුණු සහ අතිවිශිෂ්ට ටෙන්ඩර් වේ. දණහිසේ සන්ධියේ සුළු චලනය පවා දැඩි වේදනාවක් ඇති කරයි.
Arthrocentesis කැළඹිලි සහිත සයිනෝවියල් තරලය හෙළි කරයි. තරලය විශ්ලේෂණය කිරීමෙන් මිලිමීටරයකට 50,000 (L එකකට 3 g per L]), සහ අඩු ග්ලූකෝස් සාන්ද්‍රණය (සෙරම් ග්ලූකෝස් සාන්ද්‍රණයට වඩා සියයට 50 ට වඩා අඩුය) 109 තරලයේ ග්‍රෑම් පැල්ලම රෝග කාරකය පෙන්නුම් කරයි. පොදු රෝග කාරක අතර ස්ටැෆිලොකොකස් ඕරියස්, ස්ට්‍රෙප්ටොකොකස් විශේෂ, හීමොෆිලස් ඉන්ෆ්ලුවෙන්සා සහ නයිසීරියා ගොනෝරියා ඇතුළත් වේ.
රුධිර විද්‍යාත්මක අධ්‍යයනයන් මගින් ඉහළ WBC, නොමේරූ බහුරූප න්‍යෂ්ටික සෛල වැඩි සංඛ්‍යාවක් (එනම්, වම් මාරුවක්) සහ ඉහළ එරිත්‍රෝසයිට් අවසාදිත අනුපාතය (සාමාන්යයෙන් පැයකට මිලිමීටර් 50 ට වඩා වැඩි) පෙන්නුම් කරයි.
වැඩිහිටි වැඩිහිටි
ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස්
දණහිසේ සන්ධි ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් වයස අවුරුදු 60 න් පසු පොදු ගැටළුවකි. රෝගියාට දණහිස් වේදනාවක් ඇති වන අතර එය බර ඉසිලීමේ ක්‍රියාකාරකම් මගින් උග්ර වන අතර විවේකයෙන් සහනයක් ලබයි.15 රෝගියාට පද්ධතිමය රෝග ලක්ෂණ නොමැති නමුත් සාමාන්යයෙන් ක්‍රියාකාරකම් සමඟ තරමක් දුරට පහව යන උදෑසන තද ගතිය සමඟ අවදි වේ. නිදන්ගත සන්ධි තද බව සහ වේදනාවට අමතරව, රෝගියාට උග්ර සයිනොවිටිස් හි කථාංග වාර්තා කළ හැකිය.
ශාරීරික පරීක්‍ෂණයේ සොයාගැනීම් අතරට චලිතයේ පරාසය අඩුවීම, ක්‍රෙපිටස්, මෘදු සන්ධි පිටාර ගැලීම සහ දණහිසේ සන්ධියේ පෙනෙන ඔස්ටියෝෆයිටික් වෙනස්කම් ඇතුළත් වේ.
ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් සැක කරන විට, නිර්දේශිත රේඩියෝ ග්‍රැෆි අතරට බර උසුලන ඇන්ටරොපොස්ටීරියර් සහ පශ්චාත්-ඇන්ටීරියර් උමං දසුන් මෙන්ම බර දරන්නන් නොවන වෙළෙන්දන් සහ පාර්ශ්වීය දසුන් ඇතුළත් වේ. රේඩියෝ ග්‍රැෆි මගින් සන්ධි අවකාශය පටු වීම, උපකොන්ඩ්‍රල් අස්ථි ස්ක්ලෙරෝසිස්, සිස්ටික් වෙනස්වීම් සහ හයිපර්ට්‍රොෆික් ඔස්ටියෝෆයිට් සෑදීම පෙන්නුම් කරයි.
ස්ඵටික-ප්රේරිත ගිනි අවුලුවන ආත්රෝපති
කම්පනය නොමැති විට ඇතිවන උග්ර දැවිල්ල, වේදනාව සහ ඉදිමීම රක්තවාතය හෝ ව්‍යාජ ආත්රෝපති වැනි ස්ඵටික-ප්රේරිත ප්‍රදාහ ආත්‍රෝපතියක් ඇතිවීමේ හැකියාව යෝජනා කරයි.16,17 රක්තවාතය සාමාන්යයෙන් දණහිසට බලපායි. මෙම ආත්‍රෝපතියේදී, සෝඩියම් යූරේට් ස්ඵටික දණහිසේ සන්ධියේ අවක්ෂේප වී දැඩි ගිනි අවුලුවන ප්‍රතිචාරයක් ඇති කරයි. pseudogout හි, කැල්සියම් පයිරොපොස්පේට් ස්ඵටික රෝග කාරක වේ.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, දණහිසේ සන්ධිය එරිතිමා, උණුසුම්, ටෙන්ඩර් සහ ඉදිමී ඇත. අවම චලනයන් පවා ඉතා වේදනාකාරී වේ.
Arthrocentesis පැහැදිලි හෝ තරමක් වලාකුළු සහිත සයිනෝවියල් තරලය හෙළි කරයි. තරලය විශ්ලේෂණය කිරීමෙන් mm2,000 ට WBC ගණන 75,000 සිට 3 දක්වා (L එකකට 2 සිට 75 ? 109 දක්වා), ඉහළ ප්‍රෝටීන් අන්තර්ගතයක් (dL ට g 32 ට වඩා වැඩි [L] ග්ලූකෝස් සාන්ද්‍රණයක් සහ දළ වශයෙන් ග්ලූකෝස් සාන්ද්‍රණයක් ලැබේ. සෙරුම් ග්ලූකෝස් සාන්ද්‍රණයෙන් සියයට 320 ක්. 75 සයිනෝවියල් තරලයේ ධ්‍රැවීකරණය වූ සැහැල්ලු අන්වීක්ෂය මගින් රක්තවාතය ඇති රෝගියාගේ සෘණාත්මක ද්විවර්තක දඬු සහ ව්‍යාජ රෝග සහිත රෝගියා තුළ ධනාත්මක ද්වි-ප්‍රතිවර්තක රොම්බොයිඩ් පෙන්වයි.
Popliteal Cyst
Popliteal cyst (Baker's cyst) යනු දණහිසේ බහුලවම ඇති සයිනෝවියල් ගෙඩියයි. එය ගැස්ට්‍රොක්නෙමියෝ-අර්ධ පටල බර්සා මට්ටමේ දණහිසේ සන්ධියේ පශ්චාත් මාධ්‍ය අංශයෙන් ආරම්භ වේ. රෝගියා දණහිසේ පොප්ලයිටල් ප්‍රදේශයේ මෘදු හා මධ්යස්ථ වේදනාවක් ද්‍රෝහී ලෙස ආරම්භ වන බව වාර්තා කරයි.
ශාරීරික පරීක්ෂණයකදී, ගැස්ට්‍රොක්නේමියස් මාංශ පේශිවල මධ්‍ය හිසෙහි මූලාරම්භයේ හෝ ආසන්නයේ, පොප්ලයිටල් ප්‍රදේශයේ මධ්‍ය අංශයේ ස්පන්දනීය පූර්ණත්වය පවතී. මැක්මුරේ පරීක්ෂණය මැද මෙනිස්කස් තුවාල වී ඇත්නම් ධනාත්මක විය හැකිය. පොප්ලයිටල් ගෙඩියක් පිළිබඳ නිශ්චිත රෝග විනිශ්චය arthrography, ultrasonography, CT ස්කෑන් කිරීම හෝ, අඩු වශයෙන්, MRI මගින් සිදු කළ හැක.
කතුවරුන් පෙන්වා දෙන්නේ ඔවුන්ට උනන්දුවක් ඇති ගැටුම් නොමැති බවයි. අරමුදල් මූලාශ්‍ර: කිසිවක් වාර්තා කර නැත.
අවසාන වශයෙන්, දණහිස මිනිස් සිරුරේ විශාලතම සන්ධිය වන අතර, කලවා, ටිබියාව, පැටැල්ලා සහ තවත් බොහෝ මෘදු පටක ඇතුළුව පහළ අන්තයේ ව්යුහයන් හමුවන නමුත්, දණහිසට පහසුවෙන් හානි හෝ තුවාල සිදුවිය හැකිය. දණහිසේ වේදනාව. දණහිසේ වේදනාව සාමාන්ය ජනතාව අතර වඩාත් සුලභ පැමිණිලි වලින් එකකි, කෙසේ වෙතත්, එය ක්‍රීඩක ක්‍රීඩිකාවන් තුළ බහුලව දක්නට ලැබේ. ක්රීඩා තුවාල, ලිස්සා වැටීම් අනතුරු සහ වාහන අනතුරු, වෙනත් හේතූන් අතර දණහිසේ වේදනාවට හේතු විය හැක.
ඉහත ලිපියේ විස්තර කර ඇති පරිදි, එක් එක් වර්ගයේ දණහිස් තුවාල සඳහා හොඳම ප්රතිකාර ප්‍රවේශය තීරණය කිරීම සඳහා රෝග විනිශ්චය අත්‍යවශ්‍ය වේ, ඒවායේ යටින් පවතින හේතුව අනුව. සෞඛ්‍ය ගැටලුවේ හේතුව අනුව දණහිසේ තුවාලයේ පිහිටීම සහ බරපතලකම වෙනස් විය හැකි අතර, දණහිසේ වේදනාව වඩාත් පොදු රෝග ලක්ෂණයයි. චිරොක්ට්‍රැක්ටික් සත්කාර සහ භෞත චිකිත්සාව වැනි ප්රතිකාර විකල්ප දණහිසේ වේදනාවට ප්රතිකාර කිරීමට උපකාරී වේ. අපගේ තොරතුරු වල විෂය පථය චිරොක්ට්‍රැක්ටික් සහ කොඳු ඇට පෙළේ සෞඛ්‍ය ගැටළු වලට සීමා වේ. විෂය කරුණු සාකච්ඡා කිරීමට, කරුණාකර වෛද්ය ජිමිනෙස්ගෙන් විමසීමට හෝ අපව අමතන්න915-850-0900 .
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිමිනෙස් විසින් පාලනය කරන ලදී
�
�
අතිරේක මාතෘකා සාකච්ඡාව: ශල්යකර්මයකින් තොරව දණහිසේ වේදනාව සමනය කිරීම
�
දණහිසේ වේදනාව යනු දණහිස් තුවාල සහ/හෝ විවිධ තත්වයන් නිසා ඇතිවිය හැකි ප්‍රසිද්ධ රෝග ලක්ෂණයකි.ක්රීඩා තුවාල ලබා ඇත. දණහිස මිනිස් සිරුරේ වඩාත් සංකීර්ණ සන්ධිවලින් එකකි, එය අස්ථි හතරක්, බන්ධන හතරක්, විවිධ කණ්ඩරාවන්, මෙනිස්කි දෙකක් සහ කාටිලේජවල ඡේදනය වීමෙන් සෑදී ඇත. පවුලේ වෛද්‍යවරුන්ගේ ඇමරිකානු ඇකඩමියට අනුව, දණහිසේ වේදනාවට වඩාත් පොදු හේතු වන්නේ පැටලර් උපලුක්සේෂන්, පැටලර් ටෙන්ඩිනයිටිස් හෝ ජම්පර්ගේ දණහිස සහ ඔස්ගුඩ්-ෂ්ලැටර් රෝගයයි. දණහිස් වේදනාව බොහෝ විට අවුරුදු 60 ට වැඩි පුද්ගලයින් තුළ ඇති වුවද, දණහිසේ වේදනාව ළමුන් හා නව යොවුන් වියේ දී ද ඇති විය හැක. දණහිසේ වේදනාව RICE ක්‍රම අනුගමනය කරමින් නිවසේදී ප්රතිකාර කළ හැක, කෙසේ වෙතත්, දරුණු දණහිස් තුවාල සඳහා චිරොක්ට්‍රැක්ටික් ප්රතිකාර ඇතුළුව වහාම වෛද්ය ප්රතිකාර අවශ්‍ය විය හැකිය.
�
�
�
අමතර අමතර | වැදගත් මාතෘකාව: El Paso, TX චිරොක්ට්‍රැක්ටර් නිර්දේශිතයි
හිස්
ආශ්රිත
Accordion වසා දමන්න
මෙහි ඇති තොරතුරු "දණහිසේ වේදනාවෙන් පෙනී සිටින රෝගීන්ගේ ඇගයීම: II කොටස. ආන්තරික රෝග විනිශ්චය"සුදුසුකම් ලත් සෞඛ්‍ය සේවා වෘත්තිකයෙකු හෝ බලපත්‍රලාභී වෛද්‍යවරයෙකු සමඟ එකින් එක සම්බන්ධයක් ප්‍රතිස්ථාපනය කිරීමට අදහස් නොකරන අතර එය වෛද්ය උපදෙස් නොවේ. ඔබගේ පර්යේෂණ සහ සුදුසුකම් ලත් සෞඛ්‍ය සේවා වෘත්තිකයෙකු සමඟ හවුල්කාරිත්වය මත පදනම්ව සෞඛ්‍ය ආරක්ෂණ තීරණ ගැනීමට අපි ඔබව දිරිමත් කරමු.
බ්ලොග් තොරතුරු සහ විෂය පථය සාකච්ඡා
අපගේ තොරතුරු විෂය පථය චිරොක්ට්‍රැක්ටික්, මස්කියුෙලොස්ෙකලටල්, භෞතික ඖෂධ, සුවතාවය, හේතු විද්‍යාත්මක දායකත්වයට සීමා වේ viscerosomatic කැළඹීම් සායනික ඉදිරිපත් කිරීම්, ආශ්රිත somatovisceral reflex clinical dynamics, subluxation complexes, සංවේදී සෞඛ්‍ය ගැටළු සහ/හෝ ක්රියාකාරී වෛද්ය ලිපි, මාතෘකා සහ සාකච්ඡා.
අපි ලබා දෙනවා සහ ඉදිරිපත් කරනවා සායනික සහයෝගීතාව විවිධ විෂයයන් වල විශේෂඥයින් සමඟ. සෑම විශේෂඥයෙක්ම පාලනය වන්නේ ඔවුන්ගේ වෘත්තීය පරිචය විෂය පථය සහ බලපත්‍ර ලබා දීමේ බල ප්‍රදේශය මගිනි. මාංශ පේශි පද්ධතියේ තුවාල හෝ ආබාධ සඳහා ප්රතිකාර කිරීමට සහ ප්රතිකාර කිරීමට අපි ක්රියාකාරී සෞඛ්‍ය සහ සුවතා ප්‍රොටෝකෝල භාවිතා කරමු.
අපගේ වීඩියෝ, පළ කිරීම්, මාතෘකා, විෂයයන් සහ තීක්ෂ්ණ බුද්ධිය සායනික කරුණු, ගැටළු සහ අපගේ සායනික ප්‍රායෝගික විෂය පථයට සම්බන්ධ සහ සෘජුව හෝ වක්‍රව සහාය දක්වන මාතෘකා ආවරණය කරයි.*
අපගේ කාර්යාලය උපකාරක උපුටා දැක්වීම් ලබා දීමට සාධාරණ ලෙස උත්සාහ කර ඇති අතර අපගේ තනතුරු සඳහා සහාය වන අදාළ පර්යේෂණ අධ්‍යයනය හෝ අධ්‍යයනයන් හඳුනාගෙන ඇත. නියාමන මණ්ඩල සහ මහජනයාගේ ඉල්ලීම පරිදි ආධාරක පර්යේෂණ අධ්‍යයනවල පිටපත් අපි ලබා දෙන්නෙමු.
විශේෂිත සත්කාර සැලැස්මක් හෝ ප්රතිකාර ප්‍රොටෝකෝලයක් සඳහා එය සහාය වන්නේ කෙසේද යන්න පිළිබඳ අතිරේක පැහැදිලි කිරීමක් අවශ්‍ය වන කරුණු අපි ආවරණය කරන බව අපි තේරුම් ගනිමු; එමනිසා, ඉහත විෂය පිළිබඳව වැඩිදුර සාකච්ඡා කිරීම සඳහා කරුණාකර විමසීමට නිදහස් වන්න ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිම්ීනෙස්, ඩී.සී, හෝ අප අමතන්න 915-850-0900.
අපි මෙහි සිටින්නේ ඔබට සහ ඔබේ පවුලේ අයට උදව් කිරීමටයි.
ආශීර්වාද
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ගිම්නෙස් ඩීසී, MSACP, RN*, CCST, අයිඑෆ්එම්සීපී*, සීඅයිඑෆ්එම්*, ATN*
විද්යුත් තැපෑල: coach@elpasofunctionalmedicine.com
චිරොක්ට්‍රැක්ටික් (ඩීසී) වෛද්‍යවරයකු ලෙස බලපත්‍ර ලබා ඇත ටෙක්සාස් & නිව් මෙක්සිකෝ*
ටෙක්සාස් ඩීසී බලපත්රය # TX5807, New Mexico DC බලපත්රය # NM-DC2182
ලියාපදිංචි හෙදියක් ලෙස බලපත්‍ර ලබා ඇත (RN*) in ෆ්ලොරිඩා
ෆ්ලොරිඩා බලපත්රය RN බලපත්රය # ආර්එන් 9617241 (පාලන අංකය. 3558029)
සංයුක්ත තත්ත්වය: බහු රාජ්ය බලපත්රය: තුළ පුහුණු වීමට අවසර ඇත 40 ජනපද*
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිමිනෙස් DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
මගේ ඩිජිටල් ව්‍යාපාරික කාඩ්පත
