වේදනාව යනු තුවාල හෝ රෝගාබාධ සඳහා මිනිස් සිරුරේ ස්වභාවික ප්රතිචාරය වන අතර, එය බොහෝ විට යමක් වැරදි බවට අනතුරු ඇඟවීමකි. ගැටලුව සුව වූ පසු, අපි සාමාන්‍යයෙන් මෙම වේදනාකාරී රෝග ලක්ෂණ අත්විඳීම නවත්වන්නෙමු, කෙසේ වෙතත්, හේතුව නැති වී බොහෝ කලකට පසුව වේදනාව දිගටම පවතින විට කුමක් සිදුවේද? නිදන්ගත වේදනාව මාස 3 සිට 6 දක්වා හෝ ඊට වැඩි කාලයක් පවතින නොනවතින වේදනාවක් ලෙස වෛද්ය විද්‍යාත්මකව අර්ථ දක්වා ඇත. නිදන්ගත වේදනාව නිසැකවම ජීවත් වීමට අභියෝගාත්මක තත්ත්වයකි, පුද්ගලයාගේ ක්‍රියාකාරකම් මට්ටම් සහ ඔවුන්ගේ වැඩ කිරීමේ හැකියාව මෙන්ම ඔවුන්ගේ පුද්ගලික සබඳතා සහ මනෝවිද්‍යාත්මක තත්වයන් ද බලපායි. එහෙත්, නිදන්ගත වේදනාව ඔබේ මොළයේ ව්‍යුහයට සහ ක්‍රියාකාරීත්වයට ද බලපාන බව ඔබ දන්නවාද? මෙම මොළයේ වෙනස්කම් සංජානන හා මානසික දුර්වලතා වලට තුඩු දිය හැකි බව පෙනේ.
නිදන්ගත වේදනාව මනසේ ඒකීය කලාපයකට පමණක් බලපාන්නේ නැත, ඇත්ත වශයෙන්ම, එය මොළයේ අත්‍යවශ්‍ය ප්‍රදේශ ගණනාවකට වෙනස්කම් ඇති කළ හැකිය, ඒවායින් බොහොමයක් මූලික ක්‍රියාවලීන් සහ ක්‍රියාකාරකම් වලට සම්බන්ධ වේ. වසර ගණනාවක් පුරා විවිධ පර්යේෂණ අධ්‍යයනයන් මගින් hippocampus හි වෙනස්කම් සොයාගෙන ඇති අතර, නිදන්ගත වේදනාව සමඟ සම්බන්ධ වූ කිහිපයක් නම් කිරීම සඳහා dosolateral prefrontal බාහිකයේ, amygdala, මොළයේ කඳේ සහ දකුණු ඉන්සියුලර් බාහිකයේ අළු පදාර්ථය අඩු කරයි. මෙම කලාපවල ව්යුහය කිහිපයක බිඳවැටීම සහ ඒවාට අදාළ ක්‍රියාකාරකම් නිදන්ගත වේදනාවෙන් පෙළෙන බොහෝ පුද්ගලයින් සඳහා මෙම මොළයේ වෙනස්කම් සන්දර්භය තුළට ගෙන ඒමට උපකාරී වේ. පහත ලිපියේ අරමුණ වන්නේ නිදන්ගත වේදනාව හා සම්බන්ධ ව්යුහාත්මක සහ ක්‍රියාකාරී මොළයේ වෙනස්කම් නිරූපණය කිරීම මෙන්ම සාකච්ඡා කිරීම, විශේෂයෙන් ඒවා සමහරවිට හානි හෝ ක්ෂය නොවන බව පිළිබිඹු වන අවස්ථාවන්හි දී ය.
අන්තර්ගතය
නිදන්ගත වේදනාවේ ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් සමහරවිට හානිය හෝ ක්ෂය වීම පිළිබිඹු නොකරයි
වියුක්ත
නිදන්ගත වේදනාව වේදනාව සම්ප්‍රේෂණය කිරීමට ආරෝපණය කළ හැකි ප්‍රදේශවල මොළයේ අළු පදාර්ථ අඩු කිරීම සමඟ සම්බන්ධ වී ඇති බව පෙනේ. මොළයේ ක්‍රියාකාරී ප්රතිසංවිධානය සහ මධ්‍යම ප්ලාස්ටික් බව නිසා මෙම ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් වලට යටින් පවතින රූප විද්‍යාත්මක ක්‍රියාවලීන් අපැහැදිලිව පවතී. උකුලේ ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් හි වේදනාව ප්රධාන වශයෙන් සුව කළ හැකි නිදන්ගත වේදනා සින්ඩ්රෝම් කිහිපයෙන් එකකි. අපි උකුල් සන්ධි එන්ඩොප්‍රොස්ටෙටික් සැත්කම් (වේදනා තත්ත්වය) කිරීමට පෙර ඒකපාර්ශ්වික කොක්සාත්‍රෝසිස් (මධ්‍යන්‍ය වයස අවුරුදු 20-63.25 (SD) අවුරුදු 9.46, ගැහැණු) නිදන්ගත වේදනාවෙන් පෙළෙන රෝගීන් 10 දෙනෙකු විමර්ශනය කළ අතර ශල්යකර්මයෙන් පසු වසර 1 ක් දක්වා මොළයේ ව්‍යුහයේ වෙනස්කම් නිරීක්ෂණය කළෙමු: සති 6-8 , සම්පූර්ණයෙන්ම වේදනා රහිත වූ විට සති 12-18 සහ මාස 10-14. ඒකපාර්ශ්වික coxarthrosis නිසා නිදන්ගත වේදනාවක් ඇති රෝගීන්ට ඉදිරිපස සින්ගුලේට් බාහිකයේ (ACC), ඉන්සියුලර් බාහිකයේ සහ ඔපෙර්කියුලම්, පෘෂ්ඨවංශික ප්‍රෙෆ්‍රන්ටල් බාහිකයේ (DLPFC) සහ orbitofrontal බාහිකයේ පාලනයන්ට සාපේක්ෂව අළු පදාර්ථ සැලකිය යුතු ලෙස අඩු විය. අත්දැකීම් සහ වේදනාව අපේක්ෂා කිරීමේදී මෙම කලාප බහු-ඒකාබද්ධ ව්යුහයන් ලෙස ක්රියා කරයි. එන්ඩොප්‍රොස්ටෙටික් සැත්කම් වලින් සුවය ලැබීමෙන් පසු රෝගීන් වේදනාවෙන් තොර වූ විට, එම ප්‍රදේශවලම පාහේ අළු පදාර්ථ වැඩි වීමක් දක්නට ලැබුණි. පූර්ව මෝටර බාහිකයේ සහ පරිපූරක මෝටර් ප්‍රදේශයේ (SMA) මොළයේ අළු පදාර්ථවල ප්‍රගතිශීලී වැඩිවීමක් ද අපි සොයා ගත්තෙමු. නිදන්ගත වේදනාවේ ඇති අළු පදාර්ථ අසාමාන්යතා හේතුව නොවන බව අපි නිගමනය කරමු, නමුත් රෝගයට ද්විතියික වන අතර අවම වශයෙන් මෝටර් රථ ක්රියාකාරිත්වයේ වෙනස්කම් සහ කායික අනුකලනය හේතුවෙන් කොටසක් වේ.
හැදින්වීම
නිදන්ගත වේදනා රෝගීන්ගේ ක්‍රියාකාරී හා ව්යුහාත්මක ප්රතිසංවිධානය පිළිබඳ සාක්ෂි, නිදන්ගත වේදනාව වෙනස් වූ ක්‍රියාකාරී තත්වයක් ලෙස සංකල්පගත කළ යුතු පමණක් නොව, ක්‍රියාකාරී හා ව්යුහාත්මක මොළයේ ප්ලාස්ටික් බව [1], [2], [3], යන අදහසට සහාය වේ. [4], [5], [6]. පසුගිය වසර හය තුළ, නිදන්ගත වේදනා සින්ඩ්රෝම් 20 ක ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් පෙන්නුම් කරන අධ්යයන 14 කට වඩා ප්‍රකාශයට පත් කරන ලදී. මෙම අධ්‍යයනයන්හි කැපී පෙනෙන ලක්ෂණයක් නම්, අළු පදාර්ථ වෙනස්වීම් අහඹු ලෙස බෙදා හැර නොතිබීම, නමුත් නිර්වචනය කරන ලද සහ ක්‍රියාකාරීව ඉතා නිශ්චිත මොළයේ ප්‍රදේශ වල සිදු වීමයි - එනම්, අධිධ්වනික nociceptive සැකසුම් වලට සම්බන්ධ වීමයි. එක් එක් වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය සඳහා වඩාත්ම කැපී පෙනෙන සොයාගැනීම් වෙනස් වූ නමුත් සින්ගුලේට් බාහිකයේ, කක්ෂීය ඉදිරිපස බාහිකයේ, ඉන්සියුලය සහ පෘෂ්ඨීය පොන්ස් [4] තුළ අතිච්ඡාදනය විය. වැඩිදුර ව්යුහයන් තලමස්, පෘෂ්ඨවංශික ප්‍රෙෆ්‍රන්ටල් බාහිකය, බාසල් ගැන්ග්ලියා සහ හිපොකැම්පල් ප්‍රදේශය සමන්විත වේ. මෙම සොයාගැනීම් බොහෝ විට සෛලීය ක්ෂය වීම ලෙස සාකච්ඡා කරනු ලබන අතර, මොළයේ අළු පදාර්ථයට හානි වීම හෝ නැතිවීම පිළිබඳ අදහස ශක්තිමත් කරයි [7], [8], [9]. ඇත්ත වශයෙන්ම, පර්යේෂකයන් විසින් මොළයේ අළු පදාර්ථ අඩුවීම සහ වේදනාවේ කාලසීමාව අතර සහසම්බන්ධයක් සොයා ගන්නා ලදී [6], [10]. නමුත් වේදනාවේ කාලසීමාව රෝගියාගේ වයස සමඟ සම්බන්ධ වී ඇති අතර, වයස මත රඳා පවතින ගෝලීය, නමුත් කලාපීය වශයෙන් ද අළු පදාර්ථයේ නිශ්චිත අඩුවීම හොඳින් ලේඛනගත කර ඇත [11]. අනෙක් අතට, මෙම ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් සෛල ප්‍රමාණය, බාහිර සෛල තරල, උපාගමනය, ඇන්ජියෝජෙනසිස් හෝ රුධිර පරිමාවේ වෙනස්වීම් [4], [12], [13] හි අඩුවීමක් ද විය හැකිය. මූලාශ්‍රය කුමක් වුවත්, එවැනි සොයාගැනීම් පිළිබඳ අපගේ අර්ථ නිරූපණය සඳහා ව්‍යායාම මත යැපෙන ප්ලාස්ටික් බව පිළිබඳ මෝෆෝමිතික අධ්යයන සම්භාරයක් ඇසුරින් මෙම රූපමිතික සොයාගැනීම් දැකීම වැදගත් වේ, සංජානන හා ශාරීරික ව්‍යායාමවලින් පසුව කලාපීය වශයෙන් විශේෂිත ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් නැවත නැවතත් පෙන්නුම් කර ඇත. 14].
වේදනාව විශ්වීය අත්දැකීමක් බව සලකන විට මිනිසුන්ගෙන් සාපේක්ෂ වශයෙන් කුඩා ප්‍රමාණයකට පමණක් නිදන්ගත වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය වර්ධනය වන්නේ මන්දැයි තේරුම් ගත නොහැක. සමහර මිනිසුන් තුළ මධ්‍යම වේදනා සම්ප්‍රේෂණ පද්ධතිවල ව්යුහාත්මක වෙනසක් නිදන්ගත වේදනාව සඳහා diathesis ලෙස ක්රියා කළ හැකිද යන ප්‍රශ්නය පැන නගී. කපා ඉවත් කිරීම [15] සහ සුෂුම්නාව තුවාල වීම [3] නිසා ඇතිවන අවතාර වේදනාවේ අළු පදාර්ථ වෙනස්වීම් පෙන්නුම් කරන්නේ මොළයේ රූප විද්‍යාත්මක වෙනස්කම් අවම වශයෙන් අර්ධ වශයෙන් නිදන්ගත වේදනාවේ ප්රතිවිපාකයක් බවයි. කෙසේ වෙතත්, උකුල් ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් (OA) හි වේදනාව ප්රධාන වශයෙන් සුව කළ හැකි නිදන්ගත වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය කිහිපයෙන් එකකි, මන්ද මෙම රෝගීන්ගෙන් 88% ක් සම්පූර්ණ උකුල් ප්‍රතිස්ථාපන (THR) ශල්යකර්මයෙන් පසු නිතිපතා වේදනාවෙන් නිදහස් වේ [16]. නියමු අධ්‍යයනයක දී අපි ශල්යකර්මයට පෙර සහ කෙටි කලකට පසු උකුල් OA සහිත රෝගීන් දස දෙනෙකු විශ්ලේෂණය කර ඇත. THR ශල්යකර්මයට පෙර නිදන්ගත වේදනාවකදී ඉදිරිපස සින්ගුලේටඩ් බාහිකයේ (ACC) සහ ඉන්සියුලයේ අළු පදාර්ථ අඩුවීමක් අපි සොයා ගත් අතර ශල්යකර්මයෙන් පසු වේදනා රහිත තත්වයේ අනුරූප මොළයේ ප්‍රදේශවල අළු පදාර්ථ වැඩි වීමක් සොයා ගන්නා ලදී [17]. මෙම ප්‍රතිඵලය කෙරෙහි අවධානය යොමු කරමින්, අපි දැන් සාර්ථක THR වලින් පසුව තවත් රෝගීන් (n?=?20) විමර්ශනය කිරීම සහ ශල්යකර්මයෙන් පසු වසරක් දක්වා කාල පරාසයන් තුළ ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් නිරීක්ෂණය කිරීම සඳහා අපගේ අධ්යයන පුළුල් කළෙමු. මෝටර් ක්‍රියාකාරිත්වය සහ මානසික සෞඛ්යය වැඩි දියුණු කිරීම ඉලක්ක කර ගනිමින් අපි ප්‍රශ්නාවලියක් ද ලබා දුන්නා.
ද්රව්ය සහ ක්රම
ස්වේච්ඡා සේවකයන්
මෙහි වාර්තා වූ රෝගීන් වයස සහ ස්ත්‍රී පුරුෂ භාවය අනුව ගැළපෙන සෞඛ්ය සම්පන්න පාලන කණ්ඩායමක් [20] සමඟ සසඳන ලද නමුත් අතිරේක වසරක පසු විපරම් පරීක්ෂණයකට සහභාගී වූ මෑතදී ප්‍රකාශයට පත් කරන ලද රෝගීන් 32 දෙනෙකුගෙන් 17 දෙනෙකුගෙන් යුත් උප කාණ්ඩයකි. ශල්යකර්මයෙන් පසු රෝගීන් 12 දෙනෙකු දෙවන එන්ඩොප්‍රොස්තෙටික් සැත්කමක් (n?=?2), දරුණු රෝගාබාධ (n?=?2) සහ කැමැත්ත ඉල්ලා අස්කර ගැනීම (n?=?8) නිසා ඉවත් විය. මෙය ඒකපාර්ශ්වික ප්රාථමික උකුල් OA සහිත රෝගීන් විසි දෙනෙකුගෙන් යුත් කණ්ඩායමක් (මධ්‍යන්‍ය වයස අවුරුදු 63.25-9.46 (SD) අවුරුදු 10, ගැහැණු) සිව් වතාවක් විමර්ශනය කරන ලදී: ශල්යකර්මයට පෙර (වේදනා තත්ත්වය) සහ නැවත සති 6-8 සහ 12-18 සහ 10 එන්ඩොප්‍රොස්ටෙටික් සැත්කම් වලින් මාස 14 කට පසු, සම්පූර්ණයෙන්ම වේදනා රහිත විට. ප්රාථමික උකුල් OA සහිත සියලුම රෝගීන්ට මාස 12කට වඩා දිගු වේදනා ඉතිහාසයක් ඇති අතර, එය අවුරුදු 1 සිට 33 දක්වා (අවුරුදු 7.35 දක්වා) සහ සාමාන්ය වේදනා ලකුණු 65.5 (40 සිට 90 දක්වා) දෘශ්‍ය ප්‍රතිසම පරිමාණයකින් (VAS) 0 (වේදනාවක් නැත) සිට 100 දක්වා (නරකම සිතාගත හැකි වේදනාව). අධ්‍යයනයට සති 4කට පෙර දත්, කන සහ හිසරදය ඇතුළු සුළු වේදනා සිදුවීම් අපි තක්සේරු කළෙමු. අපි ඉහත සඳහන් කළ නියමු අධ්‍යයනයෙන් [20] 60,95 න් 8,52 ලිංග- සහ වයසට ගැළපෙන සෞඛ්ය සම්පන්න පාලන (මධ්‍යන්‍ය වයස අවුරුදු 10–32 (SD) අවුරුදු 17, ගැහැණු 20) වෙතින් ද අහඹු ලෙස දත්ත තෝරා ගත්තෙමු. රෝගීන් 20 න් හෝ XNUMX ලිංග සහ වයස අවුරුදු XNUMX න් කිසිවකුට නිරෝගී ස්වේච්ඡා සේවකයන්ට කිසිදු ස්නායු හෝ අභ්‍යන්තර වෛද්ය ඉතිහාසයක් නොතිබුණි. අධ්‍යයනයට ප්‍රාදේශීය ආචාර ධර්ම කමිටුව විසින් සදාචාරාත්මක අනුමැතිය ලබා දී ඇති අතර විභාගයට පෙර සියලුම අධ්යයන සහභාගිවන්නන්ගෙන් ලිඛිත දැනුම්වත් අනුමැතිය ලබා ගන්නා ලදී.
හැසිරීම් දත්ත
අපි පහත ප්‍රමිතිගත ප්‍රශ්නාවලිය භාවිතා කරමින් සියලුම රෝගීන්ගේ විෂාදය, සෝමාතිකරණය, කාංසාව, වේදනාව සහ කායික හා මානසික සෞඛ්යය පිළිබඳ දත්ත සහ කාල ලකුණු හතරම එකතු කළෙමු: Beck Depression Inventory (BDI) [18], කෙටි රෝග ලක්ෂණ ඉන්වෙන්ටරි (BSI) [19], Schmerzempfindungs-Skala (SES?=?වේදනා අප්‍රසන්නතා පරිමාණය) [20] සහ සෞඛ්ය සමීක්ෂණය 36-අයිතම කෙටි ආකෘතිය (SF-36) [21] සහ Nottingham Health Profile (NHP). අපි Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) සඳහා SPSS 13.0 භාවිතයෙන් කල්පවත්නා හැසිරීම් දත්ත විශ්ලේෂණය කිරීම සඳහා ANOVA නැවත නැවත පියවරයන් සහ ද්වි-වලිග t-පරීක්‍ෂණ යුගල කළ අතර ගෝලාකාරත්වය සඳහා වූ උපකල්පනය උල්ලංඝනය වී ඇත්නම් හරිතාගාර ගයිසර් නිවැරදි කිරීම භාවිතා කළෙමු. වැදගත්කම මට්ටම p<0.05 ලෙස සකසා ඇත.
VBM - දත්ත ලබා ගැනීම
ඡායාරූප ගැනීම. අධි-විභේදන MR ස්කෑන් කිරීම සම්මත 3-නාලිකා හෙඩ් දඟරයක් සහිත 12T MRI පද්ධතියක් (Siemens Trio) මත සිදු කරන ලදී. එක් එක් කාල ලක්ෂ්‍ය හතර සඳහා, ස්කෑන් I (එන්ඩොප්‍රොස්තෙටික් සැත්කමට පෙර දින 1 සිට මාස 3 අතර), ස්කෑන් II (ශල්යකර්මයෙන් සති 6 සිට 8 දක්වා), ස්කෑන් III (ශල්යකර්මයෙන් සති 12 සිට 18 දක්වා) සහ ස්කෑන් IV (10-14) ශල්යකර්මයෙන් මාස කිහිපයකට පසු), 1D-FLASH අනුපිළිවෙලක් (TR 3 ms, TE 15 ms, flip angle 4.9′, 25 mm පෙති, FOV 1-256, voxel size 256″1′ භාවිතා කරමින් T1 බර සහිත ව්යුහාත්මක MRI එක් එක් රෝගියා සඳහා ලබා ගන්නා ලදී. 1 මි.මී.).
රූප සැකසීම සහ සංඛ්‍යානමය විශ්ලේෂණය
Matlab (Mathworks, Sherborn, MA, USA) යටතේ ක්‍රියාත්මක වන SPM2 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, London, UK) සමඟින් දත්ත පූර්ව-සැකසුම සහ විශ්ලේෂණය සිදු කරන ලද අතර කල්පවත්නා දත්ත සඳහා වොක්සල් මත පදනම් වූ morphometry (VBM) මෙවලම් පෙට්ටියක් අඩංගු වේ. ඉහළ විභේදන ව්යුහාත්මක ත්‍රිමාණ MR රූප මත පදනම් වන අතර අළු පදාර්ථ ඝනත්වයේ හෝ පරිමා [3], [22] තුළ කලාපීය වෙනස්කම් හඳුනා ගැනීමට වොක්සෙල් අනුව සංඛ්‍යාලේඛන යෙදීමට ඉඩ සලසයි. සාරාංශයක් ලෙස, පූර්ව-සැකසුම සඳහා අවකාශීය සාමාන්‍යකරණය, අළු පදාර්ථ ඛණ්ඩනය සහ ගවුසියන් කර්නලයක් සමඟ මිලිමීටර් 23 අවකාශීය සුමට කිරීම ඇතුළත් විය. පෙර-සැකසුම් පියවර සඳහා, අපි ප්‍රශස්ත ප්‍රොටෝකෝලයක් [10], [22] සහ ස්කෑනරයක් සහ අධ්‍යයනයට විශේෂිත වූ අළු පදාර්ථ අච්චුවක් [23] භාවිතා කළෙමු. මෙම විශ්ලේෂණය අපගේ නියමු අධ්‍යයනයට සමාන කිරීමට අපි SPM17 හෝ SPM2 වෙනුවට SPM5 භාවිතා කළෙමු [8]. එය කල්පවත්නා දත්ත විශිෂ්ට ලෙස සාමාන්‍යකරණය කිරීමට සහ ඛණ්ඩනය කිරීමට ඉඩ සලසයි. කෙසේ වෙතත්, VBM (VBM17) හි වඩාත් මෑත යාවත්කාලීන කිරීමක් මෑතකදී ලබා ගත හැකි විය (dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/), අපි VBM8 ද භාවිතා කළෙමු.
හරස්කඩ විශ්ලේෂණය
කණ්ඩායම් අතර මොළයේ අළු පදාර්ථවල කලාපීය වෙනස්කම් හඳුනා ගැනීම සඳහා අපි සාම්පල දෙකක ටී-පරීක්‍ෂණයක් භාවිතා කළෙමු (කාල ලක්ෂ්‍යයේ රෝගීන් I (නිදන්ගත වේදනාව) සහ සෞඛ්ය සම්පන්න පාලනයන්). නිදන්ගත වේදනා සහිත රෝගීන්ගේ අළු පදාර්ථවල අඩුවීමක් පෙන්නුම් කරන ස්වාධීන අධ්යයන 0.001 ක් සහ සමූහයන් මත පදනම් වූ අපගේ ශක්තිමත් ප්රාථමික උපකල්පනයක් නිසා අපි මුළු මොළය පුරා p<9 (නිවැරදි නොකළ) සීමාවක් යෙදුවෙමු. 7], [8], [9], [15], [24], [25], [26], අපගේ නියමු අධ්‍යයනයේ (27) මෙන් (වේදනා සැකසීමට අදාළ) කලාපවලම අළු පදාර්ථ වැඩිවීම දිස්වනු ඇත. ) කණ්ඩායම් අතර සැලකිය යුතු වෙනස්කම් නොමැතිව වයස සහ ලිංගිකත්වය සඳහා කණ්ඩායම් ගැලපේ. වසරකට පසු කණ්ඩායම් අතර වෙනස්කම් වෙනස් වේද යන්න විමර්ශනය කිරීම සඳහා, අපි අපගේ සෞඛ්ය සම්පන්න පාලන කණ්ඩායමට කාල ලක්ෂ්‍ය ස්කෑන් IV (වේදනා රහිත, වසරක පසු විපරම්) වලදී රෝගීන් සංසන්දනය කළෙමු.
කල්පවත්නා විශ්ලේෂණය
කාල ලක්ෂ්‍ය අතර වෙනස්කම් හඳුනාගැනීම සඳහා (ස්කෑන් I®IV) අපි ශල්යකර්මයට පෙර (වේදනා තත්ත්වය) ස්කෑන් පරීක්‍ෂණ නැවත නැවත නැවත මිනුම් ANOVA ලෙස එන්ඩොප්‍රොස්ටෙටික් සැත්කම් (වේදනා රහිත) ලෙස සති 6-8 සහ 12-18 සහ මාස 10-14 සංසන්දනය කළෙමු. නිදන්ගත වේදනාවක් හේතුවෙන් මොළයේ සිදුවන ඕනෑම වෙනස්කමක් ශල්යකර්මයෙන් පසු සහ වේදනාව නැවැත්වීමෙන් පසු බැස යාමට යම් කාලයක් අවශ්ය විය හැකි නිසා සහ රෝගීන් වාර්තා කළ පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම වේදනාව නිසා, අපි කල්පවත්නා විශ්ලේෂණ ස්කෑන් I සහ II ස්කෑන් III සහ IV සමඟ සංසන්දනය කළෙමු. වේදනාව සමඟ සමීපව සම්බන්ධ නොවන වෙනස්කම් හඳුනා ගැනීම සඳහා, අපි සියලු කාල පරාසයන් තුළ ප්‍රගතිශීලී වෙනස්කම් ද සොයා බැලුවෙමු. කණ්ඩායම් සංසන්දනය සහ කල්පවත්නා විශ්ලේෂණය යන දෙකටම වේදනාවේ පැත්ත සාමාන්‍යකරණය කිරීම සඳහා අපි වම් උකුලේ (n?=? 7) OA සහිත රෝගීන්ගේ මොළය පෙරළුවෙමු, නමුත් මූලික වශයෙන් පෙරළූ දත්ත විශ්ලේෂණය කළෙමු. අපි ආකෘතියේ covariate එකක් ලෙස BDI ලකුණු භාවිතා කළෙමු.
ප්රතිපල
චර්යා දත්ත
සියලුම රෝගීන් ශල්යකර්මයට පෙර නිදන්ගත උකුල් වේදනාව වාර්තා කළ අතර ශල්යකර්මයෙන් පසු වහාම වේදනාවෙන් තොර (මෙම නිදන්ගත වේදනාව සම්බන්ධයෙන්), නමුත් ස්කෑන් II හි තරමක් උග්ර පශ්චාත් ශල්‍ය වේදනාවක් වාර්තා වූ අතර එය ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් නිසා ඇති වන වේදනාවට වඩා වෙනස් විය. SF-36 හි මානසික සෞඛ්ය ලකුණු (F(1.925/17.322)?=?0.352, p?=?0.7) සහ BSI ගෝලීය ලකුණු GSI (F(1.706/27.302)?=?3.189, p?=?0.064 ) කාලානුරූපව කිසිදු වෙනසක් පෙන්නුම් නොකළ අතර මානසික සහයෝගීතාවයක් නොමැත. පාලනයන් කිසිවක් උග්ර හෝ නිදන්ගත වේදනාවක් වාර්තා නොකළ අතර කිසිවෙක් මානසික අවපීඩනයේ හෝ ශාරීරික/මානසික ආබාධයක රෝග ලක්ෂණ පෙන්නුම් කළේ නැත.
ශල්යකර්මයට පෙර, සමහර රෝගීන් BDI ලකුණු වල මෘදු සිට මධ්‍යස්ථ මානසික අවපීඩන රෝග ලක්ෂණ පෙන්නුම් කළ අතර එය ස්කෑන් III (t(17)?=?2.317, p?=?0.033) සහ IV (t(16)?=?2.132, p? =?0.049). මීට අමතරව, සියලුම රෝගීන්ගේ SES ලකුණු (වේදනා අප්‍රසන්නතාවය) ස්කෑන් I (ශල්යකර්මයට පෙර) සිට ස්කෑන් II (t(16)?=?4.676, p<0.001), ස්කෑන් III (t(14)?= දක්වා සැලකිය යුතු ලෙස වැඩිදියුණු විය? 4.760, p<0.001) සහ ස්කෑන් IV (t(14)?=?4.981, p<0.001, ශල්යකර්මයෙන් වසර 1 කට පසු) වේදනාවේ තීව්‍රතාවය සමඟ වේදනාව අප්රසන්න බව අඩු විය. ස්කෑන් 1 සහ 2 හි වේදනා ශ්‍රේණිගත කිරීම ධනාත්මක වූ අතර, 3 සහ 4 දිනවල එම ශ්‍රේණිගත කිරීම සෘණාත්මක විය. SES විස්තර කරන්නේ දැනෙන වේදනාවේ ගුණාත්මකභාවය පමණි. එබැවින් එය දින 1 සහ 2 (දින 19.6 ට 1 සහ දින 13.5 2) සහ 3 සහ 4 දින ඍණ (na) ධනාත්මක විය. කෙසේ වෙතත්, සමහර රෝගීන් මෙම ක්රියා පටිපාටිය තේරුම් නොගත් අතර SES ගෝලීය ගුණාත්මක භාවයක් ලෙස භාවිතා කළහ. ජීවිතයේ මිනුම. වේදනාව ඇතිවීම සම්බන්ධයෙන් සියලුම රෝගීන් එකම දිනයේ තනි තනිව සහ එකම පුද්ගලයාගෙන් විමසනු ලැබුවේ එබැවිනි.
ශාරීරික සෞඛ්ය ලකුණු සහ මානසික සෞඛ්ය ලකුණු [36] සාරාංශ මිනුම් වලින් සමන්විත කෙටි ආකෘති සෞඛ්ය සමීක්ෂණයේ (SF-29), රෝගීන් ස්කෑන් I සිට ස්කෑන් II (t(t) දක්වා ශාරීරික සෞඛ්ය ලකුණු සැලකිය යුතු ලෙස වැඩිදියුණු විය. 17)?=??4.266, p?=?0.001), ස්කෑන් III (t(16)?=??8.584, p<0.001) සහ IV (t(12)?=??7.148, p<0.001), නමුත් මානසික සෞඛ්ය ලකුණු වල නැත. NHP හි ප්රතිඵල සමාන විය, උපපරිමාණයේ වේදනාව (ප්‍රතිලෝම ධ්‍රැවීයතාව) ස්කෑන් I සිට ස්කෑන් II (t(14)?=??5.674, p<0.001, ස්කෑන් III (t(12)) දක්වා සැලකිය යුතු වෙනසක් අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු. )?=??7.040, p<0.001 සහ ස්කෑන් IV (t(10)?=??3.258, p?=?0.009) ස්කෑන් I සිට ස්කෑන් III දක්වා උපපරිමාණයේ ‛භෞතික සංචලනය’ සැලකිය යුතු වැඩි වීමක් ද අපි සොයා ගත්තෙමු. (t(12)?=??3.974, p?=?0.002) සහ ස්කෑන් IV (t(10)?=??2.511, p?=?0.031) ස්කෑන් I සහ ස්කෑන් II අතර සැලකිය යුතු වෙනසක් නොතිබුණි. ශල්යකර්මයෙන් සති හයකට පසුව).
ව්යුහාත්මක දත්ත
හරස්කඩ විශ්ලේෂණය. අපි සාමාන්ය රේඛීය ආකෘතියේ covariate එකක් ලෙස වයස ඇතුළත් කළ අතර වයස් ව්‍යාකූලතා කිසිවක් සොයා ගත්තේ නැත. ලිංගිකත්වය සහ වයසට ගැළපෙන පාලනයන් සමඟ සසඳන විට, ප්රාථමික උකුල් OA (n?=?20) සහිත රෝගීන් පූර්ව ශල්යකර්මයෙන් (ස්කෑන් I) පූර්ව සින්ගුලේට් බාහිකයේ (ACC), පරිවාරක බාහිකයේ, ඔපර්කුලම්, පෘෂ්ඨවංශික පූර්ව ඉදිරිපස බාහිකයේ (පෘෂ්ඨවංශික පූර්ව ඉදිරිපස බාහිකයේ) අළු පදාර්ථ අඩු කරන ලදී. DLPFC), දකුණු ලෞකික ධ්රැවය සහ මස්තිෂ්ක (වගුව 1 සහ රූප සටහන 1). නිවැරදි පුටමෙන් හැර (x?=?31, y?=??14, z?=??1; p<0.001, t?=?3.32) OA සමඟ සසඳන විට අළු පදාර්ථ ඝනත්වයේ සැලකිය යුතු වැඩි වීමක් දක්නට නොලැබුණි. සෞඛ්ය සම්පන්න පාලනයන් වෙත. ටයිම් පොයින්ට් ස්කෑන් IV හි රෝගීන් සැසඳීමේදී, ගැලපුම් පාලනයන් සමඟින්, පාලනයන්ට සාපේක්ෂව ස්කෑන් I භාවිතයෙන් හරස්කඩ විශ්ලේෂණයේ දී සමාන ප්රතිඵල සොයා ගන්නා ලදී.
රූපය 1: ප්රාථමික උකුල් OA හේතුවෙන් නිදන්ගත වේදනාවක් ඇති රෝගීන්ගේ අළු පදාර්ථවල ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් පෙන්නුම් කරන සංඛ්‍යානමය පරාමිතික සිතියම් පාලනයන්ට සාපේක්ෂව සහ කල්පවත්නා ලෙස කාලයත් සමඟ සංසන්දනය කරයි. සැලකිය යුතු අළු පදාර්ථ වෙනස්කම් වර්ණයෙන් අධිස්ථාපනය කර ඇති අතර හරස්කඩ දත්ත රතු පැහැයෙන් ද කල්පවත්නා දත්ත කහ පැහැයෙන් ද දැක්වේ. අක්ෂීය තලය: පින්තූරයේ වම් පැත්ත මොළයේ වම් පැත්තයි. ඉහළ: ප්රාථමික උකුල් OA සහ බලපෑමට ලක් නොවූ පාලන විෂයයන් හේතුවෙන් නිදන්ගත වේදනාවක් ඇති රෝගීන් අතර අළු පදාර්ථ සැලකිය යුතු ලෙස අඩු වන ප්‍රදේශ. p<0.001 නිවැරදි නොකළ පතුල: පළමු (පූර්ව ශල්‍යකර්ම) සහ දෙවන (සති 20-6 පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම) ස්කෑන් පරීක්ෂණයට සාපේක්ෂව, සම්පූර්ණ උකුල් ප්‍රතිස්ථාපන ශල්යකර්මයෙන් පසු තුන්වන සහ සිව්වන ස්කෑනිං කාල පරිච්ඡේදයේදී වේදනා රහිත රෝගීන් 8 දෙනෙකුගේ අළු පදාර්ථ වැඩි වීම. p<0.001 නිවැරදි නොකළ බිම් කොටස්: ප්‍රතිවිරෝධතා ඇස්තමේන්තු සහ 90% විශ්වාස අන්තරය, පොලී බලපෑම්, අත්තනෝමතික ඒකක. x-අක්ෂය: කාල ලක්ෂ්‍ය 4 සඳහා ප්‍රතිවිරෝධතා, y-අක්ෂය: ACC සඳහා ?3, 50, 2 හි ප්‍රතිවිරුද්ධ ඇස්තමේන්තුව සහ ඉන්සියුලාව සඳහා 36, 39, 3 හි ප්‍රතිවිරුද්ධ ඇස්තමේන්තුව.
වම් උකුල් OA (n?=?7) සහිත රෝගීන්ගේ දත්ත පෙරළීම සහ සෞඛ්ය සම්පන්න පාලනයන් සමඟ ඔවුන් සංසන්දනය කිරීම ප්රතිඵල සැලකිය යුතු ලෙස වෙනස් නොකළ නමුත් තලමස් හි අඩුවීමක් සඳහා (x?=? 10, y?=??20, z?=?3, p<0.001, t?=?3.44) සහ දකුණු මස්තිෂ්කයේ වැඩි වීම (x?=?25, y?=??37, z?=??50, p<0.001, t? =? 5.12) පාලනයන්ට සාපේක්ෂව රෝගීන්ගේ පෙර නොදැමූ දත්තවල වැදගත්කමට ළඟා නොවීය.
කල්පවත්නා විශ්ලේෂණය. කල්පවත්නා විශ්ලේෂණයේ දී, ACC හි පළමු සහ දෙවන ස්කෑන් (නිදන්ගත වේදනාව/පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම වේදනාව) තුන්වන සහ සිව්වන ස්කෑන් (වේදනා රහිත) සමඟ සංසන්දනය කිරීමෙන් අළු පදාර්ථයේ සැලකිය යුතු වැඩි වීමක් (p<.001 නිවැරදි නොකළ) අනාවරණය විය. OA සහිත රෝගීන්ගේ insular cortex, cerebellum සහ pars orbitalis (වගුව 2 සහ රූප සටහන 1). OA සහිත රෝගීන්ගේ ද්විතියික somatosensory cortex, hippocampus, midcingulate cortex, thalamus සහ caudate න්යෂ්ටිය තුළ අළු පදාර්ථ කාලයත් සමඟ අඩු විය (p<.001 සම්පූර්ණ මොළයේ විශ්ලේෂණය නිවැරදි කර නොමැත (රූපය 2).
රූපය 2: a) සාර්ථක මෙහෙයුමකින් පසු මොළයේ අළු පදාර්ථවල සැලකිය යුතු වැඩි වීමක්. පාලන විෂයයන්ට සාපේක්ෂව ප්රාථමික උකුල් OA හේතුවෙන් නිදන්ගත වේදනාවක් ඇති රෝගීන්ගේ අළු පදාර්ථයේ සැලකිය යුතු අඩුවීමක් පිළිබඳ අක්ෂීය දර්ශනය. p<0.001 නිවැරදි නොකළ (හරස් අංශ විශ්ලේෂණය), b) OA සහිත රෝගීන්ගේ ස්කෑන් I&IIscan III>ස්කෑන් IV) සංසන්දනය කිරීමේදී කහ පැහැයෙන් කාලයත් සමඟ අළු පදාර්ථයේ දිග වැඩි වීම. p<0.001 නිවැරදි නොකළ (කල්පවත්නා විශ්ලේෂණය). පින්තූරයේ වම් පැත්ත මොළයේ වම් පැත්තයි.
වම් උකුල් OA (n?=?7) සහිත රෝගීන්ගේ දත්ත පෙරළීම ප්රතිඵල සැලකිය යුතු ලෙස වෙනස් නොකළ නමුත් Heschl's Gyrus හි මොළයේ අළු පදාර්ථ අඩුවීම සඳහා (x?=??41, y?=?? 21, z?=?10, p<0.001, t?=?3.69) සහ Precuneus (x?=?15, y?=??36, z?=?3, p<0.001, t?=?4.60) .
පළමු ස්කෑන් (පූර්ව ශල්‍යකර්ම) ස්කෑන් 3+4 (පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම) සමඟ සංසන්දනය කිරීමෙන්, ඉදිරිපස බාහිකයේ සහ මෝටර් බාහිකයේ අළු පදාර්ථ වැඩි වීමක් අපට හමු විය (p<0.001 නිවැරදි නොකළ). අපි දැන් කොන්දේසියකට අඩු ස්කෑන් (වේදනාව එදිරිව වේදනාව නොවන) ඇති බැවින් මෙම වෙනස අඩු දැඩි බව අපි සටහන් කරමු. අපි එළිපත්ත අඩු කරන විට අපි 1+2 එදිරිව 3+4 හි ප්‍රතිවිරෝධය භාවිතයෙන් අප සොයාගත් දේ නැවත කියමු.
සෑම කාල පරතරයකින්ම වැඩි වන ප්‍රදේශ සෙවීමෙන්, සම්පූර්ණ උකුල් ප්‍රතිස්ථාපනයෙන් පසු කොක්සාත්‍රෝසිස් ඇති රෝගීන්ගේ මෝටර් ප්‍රදේශ (ප්‍රදේශය 6) තුළ මොළයේ අළු පදාර්ථයේ වෙනස්වීම් අපි සොයා ගත්තෙමු (ස්කෑන් I).dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/) අපට මෙම සොයා ගැනීම ඉදිරිපස සහ මැද-සින්ගුලේට් බාහිකයේ සහ ඉදිරිපස පරිවාරක දෙකෙහිම ප්‍රතිවර්තනය කළ හැකිය.
අපි බලපෑම් ප්‍රමාණයන් ගණනය කළ අතර හරස්කඩ විශ්ලේෂණය (රෝගීන් එදිරිව පාලනය) ACC හි උච්ච වොක්සලයේ 1.78751 Cohensd (x?=??12, y?=?25, z?=?? 16) අපි කල්පවත්නා විශ්ලේෂණය සඳහා Cohen'sd ගණනය කළෙමු (ප්‍රතිවිරුද්ධ ස්කෑන් 1+2 එදිරිව ස්කෑන් 3+4). මෙය ACC හි Cohensd 1.1158 (x?=??3, y?=?50, z?=?2) ඇති විය. ඉන්සියුලය සම්බන්ධයෙන් (x?=??33, y?=?21, z?=?13) සහ එම ප්‍රතිවිරෝධයට සම්බන්ධ, Cohen'sd 1.0949 වේ. මීට අමතරව, අපි ROI තුළ Cohensd සිතියමේ ශුන්‍ය නොවන වොක්සෙල් අගයන්හි මධ්යන්යය ගණනය කළෙමු (හාවඩ්-ඔක්ස්ෆර්ඩ් කෝටික ව්යුහාත්මක ඇට්ලස් වෙතින් ලබාගත් සින්ගුලේට් ගයිරස් සහ උප කැලෝසල් බාහිකයේ ඉදිරිපස බෙදීම සමන්විත වේ): 1.251223.
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිමිනෙස්ගේ තීක්ෂ්ණ බුද්ධිය
නිදන්ගත වේදනා සහිත රෝගීන්ට දැනටමත් දුර්වල වී ඇති රෝග ලක්ෂණ හැරුණු විට කාලයත් සමඟ විවිධ සෞඛ්ය ගැටලු අත්විඳිය හැකිය. නිදසුනක් වශයෙන්, බොහෝ පුද්ගලයන් ඔවුන්ගේ වේදනාවේ ප්රතිඵලයක් ලෙස නිදාගැනීමේ ගැටළු අත්විඳිනු ඇත, නමුත් වඩාත්ම වැදගත් දෙය නම්, නිදන්ගත වේදනාව කාංසාව සහ මානසික අවපීඩනය ඇතුළු විවිධ මානසික සෞඛ්ය ගැටළු වලට හේතු විය හැක. වේදනාව මොළයට ඇති කළ හැකි බලපෑම් ඉතා විශාල ලෙස පෙනෙන නමුත් වර්ධනය වන සාක්ෂිවලින් පෙනී යන්නේ මෙම මොළයේ වෙනස්කම් සදාකාලික නොවන අතර නිදන්ගත වේදනා සහිත රෝගීන්ට ඔවුන්ගේ යටින් පවතින සෞඛ්ය ගැටළු සඳහා නිසි ප්රතිකාර ලබා ගන්නා විට ආපසු හැරවිය හැකි බවයි. ලිපියට අනුව, නිදන්ගත වේදනාවේ දක්නට ලැබෙන අළු පදාර්ථ අසාමාන්යතා මොළයේ හානිය පිළිබිඹු නොකරයි, නමුත් ඒවා ආපසු හැරවිය හැකි ප්රතිවිපාකයක් වන අතර එය වේදනාව ප්රමාණවත් ලෙස ප්රතිකාර කළ විට සාමාන්ය තත්වයට පත් වේ. වාසනාවකට මෙන්, නිදන්ගත වේදනා රෝග ලක්ෂණ ලිහිල් කිරීමට සහ මොළයේ ව්යුහය සහ ක්‍රියාකාරිත්වය යථා තත්වයට පත් කිරීමට උපකාරී වන විවිධ ප්රතිකාර ප්‍රවේශයන් තිබේ.
සාකච්ඡා
කාලයාගේ ඇවෑමෙන් මුළු මොළයේ ව්යුහය නිරීක්ෂණය කිරීම, අපි මෑතකදී ප්‍රකාශයට පත් කරන ලද අපගේ නියමු දත්ත තහවුරු කර පුළුල් කරන්නෙමු [17]. උකුල් සන්ධි එන්ඩොප්‍රොස්ටෙටික් ශල්යකර්මයෙන් පසුව, මෙම රෝගීන් වේදනා රහිතව සිටින විට අර්ධ වශයෙන් ආපසු හැරවෙන නිදන්ගත වේදනා තත්වයේ ප්රාථමික උකුල් ආතරයිටිස් ඇති රෝගීන්ගේ මොළයේ අළු පදාර්ථවල වෙනස්කම් අපට හමු විය. ශල්යකර්මයෙන් පසු අළු පදාර්ථවල අර්ධ වැඩිවීම ශල්යකර්මයට පෙර අළු පදාර්ථයේ අඩුවීමක් දක්නට ලැබුණු ප්‍රදේශවලම පාහේ දක්නට ලැබේ. වම් උකුල් OA ඇති රෝගීන්ගේ දත්ත පෙරළීම (සහ එම නිසා වේදනාවේ පැත්තට සාමාන්‍යකරණය වීම) ප්‍රතිඵලවලට සුළු බලපෑමක් පමණක් ඇති කළ නමුත් ඊට අමතරව අපට පහසුවෙන් පැහැදිලි කළ නොහැකි Heschl's gyrus සහ Precuneus හි අළු පදාර්ථයේ අඩුවීමක් පෙන්නුම් කළේය. පූර්ව උපකල්පනයක් නොපවතින බැවින්, ඉතා ප්රවේශමෙන් සලකා බලන්න. කෙසේ වෙතත්, I ස්කෑන් කිරීමේදී රෝගීන් සහ සෞඛ්ය සම්පන්න පාලනයන් අතර දක්නට ලැබෙන වෙනස, ස්කෑන් IV හි හරස්කඩ විශ්ලේෂණයේදී තවමත් නිරීක්ෂණය විය. එබැවින් කාලයත් සමඟ අළු පදාර්ථයේ සාපේක්ෂ වැඩි වීම සියුම් ය, එනම් හරස්කඩ විශ්ලේෂණයට බලපෑමක් ඇති කිරීමට ප්රමාණවත් ලෙස වෙනස් නොවේ, අත්දැකීම් මත යැපෙන ප්ලාස්ටික් බව විමර්ශනය කරන අධ්‍යයනයන්හි දැනටමත් පෙන්වා දී ඇති සොයා ගැනීමකි [30], [31]. නිදන්ගත වේදනාව හේතුවෙන් මොළයේ සිදුවන වෙනස්කම් වල සමහර කොටස් ආපසු හැරවිය හැකි බව පෙන්නුම් කිරීමෙන් මෙම වෙනස්කම්වල තවත් සමහර කොටස් ආපසු හැරවිය නොහැකි බව බැහැර නොකරන බව අපි සටහන් කරමු.
ශල්යකර්මයට පෙර නිදන්ගත වේදනා ඇති රෝගීන්ගේ ACC හි අළු ද්රව්ය අඩුවීම ශල්යකර්මයෙන් සති 6 කට පසුව (ස්කෑන් II) දිගටම පවතිනු ඇති අතර එය ස්කෑන් III සහ IV දෙසට පමණක් වැඩි වන බව අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු, සමහර විට පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම වේදනාව හෝ මෝටරයේ අඩු වීම නිසා විය හැකිය. කාර්යය. මෙය NHP හි ඇතුළත් භෞතික සංචලතා ලකුණු වල චර්යාත්මක දත්ත වලට අනුකූල වන අතර, පශ්චාත් ශල්යකර්මයෙන් II වන ස්ථානයේ කිසිදු සැලකිය යුතු වෙනසක් නොපෙන්වූ නමුත් ස්කෑන් III සහ IV දෙසට සැලකිය යුතු ලෙස වැඩි විය. සැලකිල්ලට ගත යුතු කරුණක් නම්, අපගේ රෝගීන් ශල්යකර්මයෙන් පසු උකුල් වල වේදනාවක් වාර්තා නොකළ නමුත්, ශල්යකර්මයෙන් පසු අවට මාංශ පේශී සහ සමෙහි වේදනාව අත්විඳ ඇති අතර එය රෝගීන් විසින් බෙහෙවින් වෙනස් ලෙස වටහා ගන්නා ලදී. කෙසේ වෙතත්, රෝගීන් තවමත් ස්කෑන් II හි යම් වේදනාවක් වාර්තා කළ බැවින්, අපි පළමු ස්කෑන් (පූර්ව ශල්‍යකර්ම) ස්කෑන් III+IV (පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම) සමඟ සංසන්දනය කළෙමු, ඉදිරිපස බාහිකයේ සහ මෝටර් බාහිකයේ අළු පදාර්ථ වැඩි වීමක් අනාවරණය විය. එක් කොන්දේසියකට අඩු ස්කෑන් කිරීම් (වේදනාව එදිරිව වේදනාව නොවන) නිසා මෙම වෙනස අඩු දැඩි බව අපි සටහන් කරමු. අපි එළිපත්ත පහත දැමූ විට I+II එදිරිව III+IV හි ප්‍රතිවිරෝධය භාවිතයෙන් අප සොයාගත් දේ නැවත කරන්නෙමු.
සාමාන්‍යයෙන් supraspinal nociceptive processing වලට සම්බන්ධ ප්‍රදේශවල දක්නට ලැබෙන [4] නිදන්ගත වේදනා රෝගීන්ගේ අළු පදාර්ථ වෙනස්වීම් නියුරෝන ක්ෂය වීම හෝ මොළයේ හානිය නිසා නොවන බව අපගේ දත්ත තරයේ යෝජනා කරයි. නිදන්ගත වේදනා තත්වයේ දක්නට ලැබෙන මෙම වෙනස්කම් සම්පූර්ණයෙන්ම ආපසු හැරවීමට නොහැකි බව සාපේක්ෂ කෙටි නිරීක්ෂණ කාල පරිච්ඡේදයකින් පැහැදිලි කළ හැකිය (මෙහෙයවීමෙන් පසු වසරක් සහ ශල්යකර්මයට පෙර වසර හතක නිදන්ගත වේදනාවේ මධ්යන්යය). වසර ගණනාවක් තිස්සේ වර්ධනය වී ඇති ස්නායු ප්ලාස්ටික් මොළයේ වෙනස්කම් (නිරන්තර nociceptive ආදානයේ ප්රතිවිපාකයක් ලෙස) සම්පූර්ණයෙන්ම ආපසු හැරවීමට බොහෝ විට වැඩි කාලයක් අවශ්ය වේ. අළු පදාර්ථයේ වැඩි වීම කල්පවත්නා දත්තවල පමණක් හඳුනාගත හැකි නමුත් හරස්කඩ දත්තවල (එනම් IV ලක්ෂ්‍යයේ සමූහ අතර) හඳුනා ගත නොහැකි වීමට තවත් හැකියාවක් වන්නේ රෝගීන් සංඛ්‍යාව (n?=?20) ඉතා කුඩා වීමයි. පුද්ගලයන් කිහිප දෙනෙකුගේ මොළය අතර විචලනය තරමක් විශාල බවත් එකම මොළය කිහිප වතාවක් පරිලෝකනය කරන බැවින් විචලනය සාපේක්ෂව කුඩා වීම කල්පවත්නා දත්තවල වාසියක් බවත් පෙන්වා දිය යුතුය. එහි ප්රතිඵලයක් වශයෙන්, සියුම් වෙනස්කම් හඳුනාගත හැක්කේ කල්පවත්නා දත්තවල පමණි [30], [31], [32]. නිශ්චිත ව්යුහාත්මක ප්ලාස්ටික් බව සහ ප්රතිසංවිධානය [4], [12], [30], [33], [34] සොයාගැනීම් අනුව, ඇත්ත වශයෙන්ම, මෙම වෙනස්කම් අවම වශයෙන් අර්ධ වශයෙන් ආපසු හැරවිය නොහැකි බව අපට බැහැර කළ නොහැක. මෙම ප්‍රශ්නයට පිළිතුරු සැපයීම සඳහා, අනාගත අධ්‍යයනයන් දිගු කාල රාමු, සමහරවිට වසර ගණනාවක් පුරා නැවත නැවතත් රෝගීන් විමර්ශනය කිරීමට අවශ්ය වේ.
කාලයාගේ ඇවෑමෙන් මොළයේ රූප විද්‍යාත්මක වෙනස්වීම් වල ගතිකතාවයන් සම්බන්ධයෙන් අපට සීමිත නිගමනවලට එළඹිය හැක්කේ පමණක් බව අපි සටහන් කරමු. හේතුව අපි 2007 දී මෙම අධ්‍යයනය සැලසුම් කර 2008 සහ 2009 දී ස්කෑන් කරන විට ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් කිසිසේත් සිදු වේද යන්න නොදැන සිටි අතර ශක්‍යතා හේතූන් මත අපි මෙහි විස්තර කර ඇති පරිදි ස්කෑන් දින සහ කාල රාමු තෝරා ගත්තෙමු. රෝගියාගේ කණ්ඩායම සඳහා අප විස්තර කරන අළු පදාර්ථ කාලය තුළ වෙනස් වන බව කෙනෙකුට තර්ක කළ හැකිය (කාල බලපෑම). කෙසේ වෙතත්, වයසට යෑම හේතුවෙන් සිදුවන ඕනෑම වෙනස්කමක් නම්, පරිමාවේ අඩුවීමක් අපේක්ෂා කෙරේ. නිදන්ගත වේදනා සහිත රෝගීන්ගේ අළු පදාර්ථවල අඩුවීමක් පෙන්නුම් කරන ස්වාධීන අධ්යයන 9 ක් සහ සමූහ මත පදනම් වූ අපගේ පූර්ව උපකල්පනයක් අනුව [7], [8], [9], [15], [24], [25], [26], [27], [28], අපි කාලයත් සමඟ කලාපීය වැඩිවීම් කෙරෙහි අවධානය යොමු කළ අතර එබැවින් අපගේ සොයා ගැනීම සරල කාල බලපෑමක් නොවන බව විශ්වාස කරමු. සටහන, අපි අපගේ පාලන කණ්ඩායම එකම කාල රාමුවක් තුළ පරිලෝකනය කර නොමැති බැවින්, අපගේ රෝගී කණ්ඩායම තුළ සොයාගත් අළු පදාර්ථ කාලයත් සමඟ අඩු වීම කාල බලපෑමක් නිසා විය හැකි බව අපට බැහැර කළ නොහැක. සොයාගැනීම් අනුව, අනාගත අධ්‍යයනයන් වැඩි සහ කෙටි කාල පරාසයන් ඉලක්ක කර ගත යුතු අතර, ව්‍යායාම මත යැපෙන මෝර්ෆොමිතික මොළයේ වෙනස්වීම් සති 1 කට පසු වේගයෙන් සිදු විය හැකි බැවින් [32], [33].
මොළයේ අළු පදාර්ථ [17] [34] මත වේදනාවේ nociceptive අංශයේ බලපෑමට අමතරව, මෝටර් ක්රියාකාරිත්වයේ වෙනස්වීම් ව්යුහාත්මක වෙනස්කම්වලට ද දායක වන බව අපි නිරීක්ෂණය කළෙමු. මෝටර් සහ පූර්ව මෝටර් රථ ප්‍රදේශ (ප්‍රදේශය 6) සෑම කාල පරාසයකින්ම වැඩි වන බව අපි සොයා ගත්තෙමු (රූපය 3). රෝගීන්ට සාමාන්ය ජීවිතයක් ගත කිරීමට බාධාවක් නොතිබූ බැවින් කාලයත් සමඟ මෝටර් ක්‍රියාකාරිත්වය වැඩිදියුණු වීම මෙයට හේතුව විය හැකිය. නිදන්ගත වේදනා සහිත රෝගීන්ගේ මොළයේ අළු පදාර්ථයේ සුප්‍රසිද්ධ අඩුවීම ප්‍රතිපත්තිමය වශයෙන් ආපසු හැරවිය හැකිද යන්න විමර්ශනය කිරීමට අපගේ මුල් ගවේෂණය ලබා දී ඇති අතර, අපි මෝටර් ක්‍රියාකාරිත්වය කෙරෙහි අවධානය යොමු නොකළ නමුත් වේදනාවේ අත්දැකීම් වැඩිදියුණු කිරීම කෙරෙහි අවධානය යොමු කළෙමු. එහි ප්රතිඵලයක් ලෙස, අපි මෝටර් ක්‍රියාකාරිත්වය විමර්ශනය කිරීමට විශේෂිත උපකරණ භාවිතා නොකළෙමු. එසේ වුවද, වේදනා සින්ඩ්රෝම් සහිත රෝගීන්ගේ (ක්‍රියාකාරී) මෝටර් බාහිකයේ ප්රතිසංවිධානය හොඳින් ලේඛනගත කර ඇත [35], [36], [37], [38]. එපමනක් නොව, සෘජු මොළය උත්තේජනය [39], [40], transcranial සෘජු ධාරා උත්තේජනය [41], සහ පුනරාවර්තන transcranial චුම්බක උත්තේජනය [42], [43] භාවිතා කරන වෛද්‍යමය වශයෙන් නොඉවසිය හැකි නිදන්ගත වේදනා රෝගීන්ගේ චිකිත්සක ප්‍රවේශයන් හි මෝටර් බාහිකය එක් ඉලක්කයකි. එවැනි මොඩියුලේෂන් වල නිවැරදි යාන්ත්‍රණයන් (පහසුකම් එදිරිව නිෂේධනය, හෝ වේදනාව සම්බන්ධ ජාල වලට සරලව මැදිහත් වීම) තවමත් පැහැදිලි කර නොමැත [40]. මෑත අධ්යයනයකින් පෙන්නුම් කළේ නිශ්චිත මෝටර් අත්දැකීමක් මොළයේ ව්යුහය වෙනස් කළ හැකි බවයි [13]. Synaptogenesis, චලන නිරූපණයන් ප්රතිසංවිධානය කිරීම සහ මෝටර් බාහිකයේ angiogenesis මෝටර් කාර්යයක විශේෂ ඉල්ලීම් සමඟ සිදු විය හැක. Tsao et al. කොන්දේ වේදනාවට විශේෂිත වූ [44] සහ Puri et al ලෙස පෙනෙන නිදන්ගත අඩු පිටුපස වේදනාව ඇති රෝගීන්ගේ මෝටර් බාහිකයේ ප්රතිසංවිධානය පෙන්නුම් කළේය. ෆයිබ්‍රොමියල්ජියා රෝගීන්ගේ වම් පරිපූරක මෝටර් ප්‍රදේශයේ අළු ද්‍රව්‍යවල අඩුවීමක් නිරීක්ෂණය කරන ලදී [45]. අපගේ අධ්‍යයනය සැලසුම් කර ඇත්තේ නිදන්ගත වේදනාවකදී මොළය වෙනස් කළ හැකි විවිධ සාධක ඉවත් කිරීමට නොවන නමුත් නියත nociceptive ආදානයේ ප්රතිවිපාක පමණක් පිළිබිඹු නොකරන අළු පදාර්ථ වෙනස්වීම් පිළිබඳ අපගේ දත්ත අපි අර්ථ නිරූපණය කරමු. ඇත්ත වශයෙන්ම, ස්නායු රෝග වේදනා රෝගීන් පිළිබඳ මෑත අධ්යයනයකින්, චිත්තවේගීය, ස්වයංක්‍රීය සහ වේදනා සංජානනය ඇතුළත් වන මොළයේ කලාපවල අසාමාන්යතා පෙන්වා දී ඇති අතර, එයින් ඇඟවෙන්නේ ඔවුන් නිදන්ගත වේදනාවේ ගෝලීය සායනික චිත්‍රය තුළ තීරණාත්මක කාර්යභාරයක් ඉටු කරන බවයි [28].
රූපය 3: THR (දිගු විශ්ලේෂණය, ස්කෑන් I) හා සසඳන විට කොක්සාත්‍රෝසිස් රෝගීන්ගේ මෝටර් ප්‍රදේශ (ප්‍රදේශය 6) තුළ මොළයේ අළු පදාර්ථයේ සැලකිය යුතු වැඩි වීමක් පෙන්නුම් කරන සංඛ්‍යාන පරාමිතික සිතියම් x?=?19, y?=??12, z?=?70 හි ප්‍රතිවිරුද්ධ ඇස්තමේන්තු.
මෑතකාලීන නියමු අධ්‍යයනයන් දෙකක් ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් රෝගීන්ගේ උකුල් ප්‍රතිස්ථාපන ප්‍රතිකාරය කෙරෙහි අවධානය යොමු කර ඇත, ප්රධාන වශයෙන් සම්පූර්ණ උකුල් ප්‍රතිස්ථාපනයෙන් සුව කළ හැකි එකම නිදන්ගත වේදනා සින්ඩ්‍රෝමය [17], [46] සහ මෙම දත්ත නිදන්ගත අඩු පිටුපස වේදනා රෝගීන්ගේ ඉතා මෑත අධ්යයනයකින් සමපාත වේ. 47]. ව්යුහාත්මක මට්ටමින් [30], [31] මිනිසුන් තුළ අත්දැකීම් මත යැපෙන නියුරෝන ප්ලාස්ටික් බව විමර්ශනය කරන කල්පවත්නා අධ්යයන කිහිපයක ආලෝකයෙන් මෙම අධ්‍යයනයන් දැකිය යුතුය [34], [6] සහ නැවත නැවත වේදනාකාරී උත්තේජනයක් අත්විඳින නිරෝගී ස්වේච්ඡා සේවකයන්ගේ ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් පිළිබඳ මෑත අධ්‍යයනයක් [12] . මෙම සියලු අධ්‍යයනයන්හි ප්රධාන පණිවිඩය වන්නේ වේදනා රෝගීන් සහ පාලනයන් අතර මොළයේ ව්‍යුහයේ ප්රධාන වෙනස වේදනාව සුව වූ විට අඩු විය හැකි බවයි. කෙසේ වෙතත්, නිදන්ගත වේදනා රෝගීන්ගේ වෙනස්කම් හුදෙක් nociceptive ආදානය නිසා හෝ වේදනාවේ ප්රතිවිපාක නිසා හෝ දෙකම නිසාද යන්න පැහැදිලි නැති බව සැලකිල්ලට ගත යුතුය. සමාජ සම්බන්ධතා නැති කිරීම හෝ වැඩිදියුණු කිරීම, කඩිසරකම, ශාරීරික පුහුණුව සහ ජීවන රටාව වෙනස් කිරීම වැනි චර්යාත්මක වෙනස්කම් මොළය හැඩගස්වා ගැනීමට ප්රමාණවත් වේ [28], [48], [XNUMX], [XNUMX]. විශේෂයෙන්ම මානසික අවපීඩනය සම-රෝගාබාධයක් හෝ වේදනාවේ ප්රතිවිපාකයක් ලෙස රෝගීන් සහ පාලනයන් අතර වෙනස්කම් පැහැදිලි කිරීමට ප්රධාන අපේක්ෂකයා වේ. OA සහිත අපගේ රෝගීන්ගෙන් කුඩා කණ්ඩායමක් කාලයත් සමඟ වෙනස් වූ මෘදු සිට මධ්‍යස්ථ මානසික අවපීඩන රෝග ලක්ෂණ පෙන්නුම් කළහ. BDI ලකුණු සමඟ සැලකිය යුතු ලෙස සම්බන්ධ වීමට ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් අපට හමු නොවීය, නමුත් ප්‍රශ්නය පැන නගින්නේ වේදනාව සහ මෝටර් වැඩිදියුණු කිරීම් නොමැතිකම හේතුවෙන් වෙනත් චර්යාත්මක වෙනස්කම් කීයක් ප්‍රතිඵලවලට දායක විය හැකිද සහ ඒවා කෙතරම් දුරට සිදු කරන්නේද යන්නයි. මෙම චර්යාත්මක වෙනස්කම් නිදන්ගත වේදනාවේ අළු පදාර්ථ අඩුවීමට මෙන්ම වේදනාව නැති වූ විට අළු පදාර්ථ වැඩි වීමටද බලපෑ හැකිය.
ප්රතිඵල පිළිබඳ අපගේ විග්‍රහය පක්ෂග්‍රාහී විය හැකි තවත් වැදගත් කරුණක් නම්, නිදන්ගත වේදනාවෙන් පෙළෙන සියලුම රෝගීන් පාහේ වේදනාවට එරෙහිව ඖෂධ ලබා ගත් අතර, ඔවුන් වේදනාවෙන් තොර වූ විට එය නැවැත්වීමයි. ඩයික්ලොෆෙනැක් හෝ ඉබුප්‍රොෆෙන් වැනි එන්එස්ඒඅයිඩී ස්නායු පද්ධතියට යම් බලපෑමක් ඇති කරන බව කෙනෙකුට තර්ක කළ හැකි අතර නිදන්ගත වේදනා ප්රතිකාර සඳහා නිතර භාවිතා කරන ඔපියොයිඩ්, ප්‍රති-අපස්මාර නාශක සහ විෂාදනාශක සඳහාද එය සත්‍ය වේ. රූපමිතික සොයාගැනීම් මත වේදනා නාශක සහ අනෙකුත් ඖෂධවල බලපෑම ඉතා වැදගත් විය හැකිය (48). මෙතෙක් කිසිදු අධ්යයනයකින් මොළයේ රූප විද්යාව කෙරෙහි වේදනා ඖෂධවල බලපෑම පෙන්නුම් කර නොමැති නමුත් නිදන්ගත වේදනා රෝගීන්ගේ මොළයේ ව්‍යුහයේ වෙනස්වීම් වේදනාව ආශ්රිත අක්‍රියතාවයෙන් පමණක් පැහැදිලි කර නොමැති බව ලේඛන කිහිපයකින් සොයාගෙන ඇත [15], හෝ වේදනා නාශක [7], [9], [49]. කෙසේ වෙතත්, නිශ්චිත අධ්යයන හිඟය. වැඩිදුර පර්යේෂණ මගින් නිදන්ගත වේදනාවන්ට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා විශාල සායනික ඇඟවුම් තිබිය හැකි බාහික ප්ලාස්ටික් වල අත්දැකීම් මත රඳා පවතින වෙනස්කම් කෙරෙහි අවධානය යොමු කළ යුතුය.
කල්පවත්නා විශ්ලේෂණයේ දී අළු පදාර්ථයේ අඩු වීමක් ද අපට හමු විය, සමහර විට මෝටර් ක්‍රියාකාරීත්වයේ සහ වේදනා සංජානනයේ වෙනස්වීම් සමඟ සිදුවන ප්‍රතිසංවිධාන ක්‍රියාවලීන් නිසා විය හැකිය. වේදනාකාරී තත්ත්වයන් තුළ මොළයේ අළු පදාර්ථවල කල්පවත්නා වෙනස්කම් පිළිබඳ තොරතුරු ස්වල්පයක් ඇත, මේ හේතුව නිසා මෙහෙයුමෙන් පසු මෙම ප්‍රදේශවල අළු පදාර්ථ අඩුවීමක් සඳහා අපට උපකල්පනයක් නොමැත. Teutsch et al. [25] අඛණ්ඩව දින අටක් දිනපතා ප්‍රොටෝකෝලය තුළ වේදනාකාරී උත්තේජනයක් අත්විඳින නිරෝගී ස්වේච්ඡා සේවකයන්ගේ සෝමැටෝසෙන්සරි සහ මධ්‍ය සිංගුලේට් බාහිකයේ මොළයේ අළු පදාර්ථයේ වැඩි වීමක් සොයා ගන්නා ලදී. පර්යේෂණාත්මක nociceptive ආදානයෙන් පසු අළු පදාර්ථ වැඩි වීම සොයා ගැනීම දිගුකාලීන නිදන්ගත වේදනාවකින් සුව වූ රෝගීන්ගේ මෙම අධ්‍යයනයේ දී මොළයේ අළු පදාර්ථ අඩුවීමත් සමඟ ව්‍යුහ විද්‍යාත්මකව යම් ප්‍රමාණයකට අතිච්ඡාදනය විය. මින් ඇඟවෙන්නේ නිරෝගී ස්වේච්ඡා සේවකයන්ගේ nociceptive ආදානය ව්‍යායාම යැපෙන ව්යුහාත්මක වෙනස්කම් වලට මග පාදයි, එය නිදන්ගත වේදනාවෙන් පෙළෙන රෝගීන්ට සිදු විය හැකි අතර, nociceptive ආදානය නතර වූ විට නිරෝගී ස්වේච්ඡා සේවකයන් තුළ මෙම වෙනස්කම් ආපසු හැරෙන බව. එහි ප්රතිඵලයක් වශයෙන්, OA රෝගීන් තුළ දක්නට ලැබෙන මෙම ප්‍රදේශවල අළු පදාර්ථ අඩුවීම එම මූලික ක්‍රියාවලිය අනුගමනය කිරීමට අර්ථකථනය කළ හැකිය: ව්‍යායාම මත යැපෙන වෙනස්කම් මොළයේ වෙනස්වීම් [50]. ආක්‍රමණශීලී නොවන ක්රියා පටිපාටියක් ලෙස, MR Morphometry යනු රෝගවල රූප විද්‍යාත්මක උපස්ථර සොයා ගැනීමටත්, මොළයේ ව්යුහය සහ ක්‍රියාකාරීත්වය අතර සම්බන්ධය පිළිබඳ අපගේ අවබෝධය ගැඹුරු කිරීමටත්, චිකිත්සක මැදිහත්වීම් නිරීක්ෂණය කිරීමටත් ගවේෂණය සඳහා කදිම මෙවලමකි. අනාගතයේ ඇති විශාල අභියෝගයක් වන්නේ නිදන්ගත වේදනාවේ බහු කේන්ද්‍රීය සහ චිකිත්සක අත්හදා බැලීම් සඳහා මෙම ප්‍රබල මෙවලම අනුවර්තනය කිරීමයි.
මෙම අධ්‍යයනයේ සීමාවන්
මෙම අධ්‍යයනය අපගේ පෙර අධ්‍යයනයේ දිගුවක් වුවද, පසු විපරම් දත්ත මාස 12 දක්වා පුළුල් කිරීම සහ තවත් රෝගීන් පිළිබඳව විමර්ශනය කිරීම, නිදන්ගත වේදනාවේ මොර්ෆෝමිතික මොළයේ වෙනස්කම් ආපසු හැරවිය හැකි බව අපගේ මූලධර්මය සොයා ගැනීම තරමක් සියුම් ය. ප්‍රයෝග ප්‍රමාණයන් කුඩා වේ (ඉහත බලන්න) සහ ස්කෑන් 2 වේලාවේදී කලාපීය මොළයේ අළු පදාර්ථ පරිමාව තවදුරටත් අඩු කිරීම මගින් බලපෑම් අර්ධ වශයෙන් මෙහෙයවනු ලැබේ. අපි ස්කෑන් 2 වෙතින් දත්ත බැහැර කරන විට (මෙහෙයවීමෙන් සෘජුවම) වැදගත් වන්නේ මෝටර් බාහිකයේ සහ ඉදිරිපස බාහිකයේ මොළයේ අළු පදාර්ථයේ වැඩි වීම p<0.001 නිවැරදි නොකළ (වගුව 3) සීමාවකින් නොනැසී පවතී.
නිගමනය
අප නිරීක්ෂණය කරන ලද ව්යුහාත්මක වෙනස්වීම් nociceptive ආදානයේ වෙනස්වීම්, මෝටර් ක්‍රියාකාරීත්වයේ හෝ ඖෂධ පරිභෝජනයේ වෙනස්වීම් හෝ යහ පැවැත්මේ වෙනස්වීම් නිසා කෙතරම් දුරට සිදුවේදැයි වෙන්කර හඳුනාගත නොහැක. පළමු සහ අවසාන ස්කෑන් කිරීමෙහි සමූහ ප්‍රතිවිරෝධතා එකිනෙකා සමඟ වසන් කිරීමෙන් බලාපොරොත්තු වූවාට වඩා බෙහෙවින් අඩු වෙනස්කම් අනාවරණය විය. සියලුම ප්රතිවිපාක සහිත නිදන්ගත වේදනාව හේතුවෙන් මොළයේ වෙනස්වීම් සෑහෙන කාලයක් තිස්සේ වර්ධනය වෙමින් පවතින අතර ආපසු හැරවීමට යම් කාලයක් අවශ්ය විය හැකිය. එසේ වුවද, මෙම ප්රතිඵල මගින් ප්රතිසංවිධානය කිරීමේ ක්‍රියාවලීන් හෙළිදරව් කරන අතර, මෙම රෝගීන්ගේ නිදන්ගත nociceptive ආදානය සහ මෝටර් දුර්වලතා බාහික කලාපවල වෙනස් කළ සැකසුම් වලට තුඩු දෙන අතර ප්‍රතිපත්තිමය වශයෙන් ආපසු හැරවිය හැකි ව්යුහාත්මක මොළයේ වෙනස්කම් වලට තුඩු දෙන බව තරයේ යෝජනා කරයි.
අනුමත කර
මෙම අධ්‍යයනයට සහභාගී වූ සියලුම ස්වේච්ඡා සේවකයන්ට සහ හැම්බර්ග් හි NeuroImage Nord හි භෞතික විද්යාව සහ ක්රම කණ්ඩායමට අපි ස්තූතිවන්ත වෙමු. අධ්‍යයනයට ප්‍රාදේශීය ආචාර ධර්ම කමිටුව විසින් සදාචාරාත්මක අනුමැතිය ලබා දී ඇති අතර විභාගයට පෙර සියලුම අධ්යයන සහභාගිවන්නන්ගෙන් ලිඛිත දැනුම්වත් අනුමැතිය ලබා ගන්නා ලදී.
අරමුදල් ප්රකාශන
මෙම කාර්යය සඳහා DFG (ජර්මානු පර්යේෂණ පදනම) (MA 1862/2-3) සහ BMBF (ෆෙඩරල් අධ්‍යාපන හා පර්යේෂණ අමාත්‍යාංශය) (371 57 01 සහ NeuroImage Nord) ප්‍රදාන මගින් සහාය විය. අධ්‍යයනය සැලසුම් කිරීම, දත්ත රැස් කිරීම සහ විශ්ලේෂණය, ප්‍රකාශනය කිරීමට තීරණය කිරීම හෝ අත්පිටපත සකස් කිරීමේදී අරමුදල් සපයන්නන්ට භූමිකාවක් නොතිබුණි.
එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් පද්ධතිය: ඔබ කවදාවත් අසා නැති අත්‍යවශ්‍ය පද්ධතිය
ඔබ එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් පද්ධතිය හෝ ECS ගැන අසා නොමැති නම්, ලැජ්ජා වීමට අවශ්ය නැත. 1960 ගණන්වලදී, ගංජා වල ජෛව ක්‍රියාකාරීත්වය ගැන උනන්දු වූ පරීක්ෂකයින් අවසානයේ එහි ක්‍රියාකාරී රසායනික ද්රව්ය බොහොමයක් හුදකලා කළහ. කෙසේ වෙතත්, සත්ව ආකෘති අධ්‍යයනය කරන පර්යේෂකයන්ට මීයන්ගේ මොළයේ මෙම ECS රසායනික ද්රව්ය සඳහා ප්‍රතිග්‍රාහකයක් සොයා ගැනීමට තවත් වසර 30 ක් ගත විය, එය ECS ප්‍රතිග්‍රාහක පැවැත්ම සහ ඒවායේ භෞතික විද්‍යාත්මක අරමුණ කුමක්ද යන්න පිළිබඳව මුළු ලෝකයක්ම විමර්ශනය කළේය.
මාළුවල සිට කුරුල්ලන්ගේ සිට ක්ෂීරපායීන් දක්වා බොහෝ සතුන්ට එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් ඇති බව අපි දැන් දනිමු, මිනිසුන් මෙම විශේෂිත පද්ධතිය සමඟ අන්තර්ක්‍රියා කරන තමන්ගේම කැනබිනොයිඩ් නිපදවනවා පමණක් නොව, අපි ECS සමඟ අන්තර් ක්රියා කරන වෙනත් සංයෝග නිපදවන බව අපි දනිමු. ගංජා විශේෂයෙන් ඔබ්බට විවිධ ශාක හා ආහාර වල නිරීක්ෂණය කරනු ලැබේ.
මිනිස් සිරුරේ පද්ධතියක් ලෙස, ECS යනු ස්නායු පද්ධතිය හෝ හෘද වාහිනී පද්ධතිය වැනි හුදකලා ව්යුහාත්මක වේදිකාවක් නොවේ. ඒ වෙනුවට, ECS යනු අප සාමූහිකව endocannabinoids හෝ endogenous cannabinoids ලෙස හඳුනන ලිංගේන්ද්‍ර කට්ටලයක් හරහා සක්‍රීය වන ශරීරය පුරා පුළුල් ලෙස බෙදා හරින ලද ප්‍රතිග්‍රාහක සමූහයකි. සත්‍යාපිත ප්‍රතිග්‍රාහක දෙකම CB1 සහ CB2 ලෙස හඳුන්වනු ලැබේ, නමුත් යෝජනා කරන ලද වෙනත් ඒවා ඇත. PPAR සහ TRP නාලිකා ද සමහර කාර්යයන් සඳහා මැදිහත් වේ. ඒ හා සමානව, ඔබට හොඳින් ලේඛනගත කර ඇති එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් දෙකක් පමණක් සොයාගත හැකිය: ඇනඩමයිඩ් සහ 2-අරචිඩොනොයිල් ග්ලිසරෝල්, හෝ 2-AG.
එපමණක් නොව, endocannabinoid පද්ධතියට මූලික වන්නේ endocannabinoids සංස්ලේෂණය කර බිඳ දමන එන්සයිම වේ. Endocannabinoids අවශ්ය පදනමක් තුළ සංස්ලේෂණය කර ඇති බව විශ්වාස කෙරේ. සම්බන්ධ වන මූලික එන්සයිම වන්නේ ඩයසිල්ග්ලිසරෝල් ලිපේස් සහ එන්-ඇසිල්-ෆොස්ෆැටිඩයිලෙතනොලමයින්-ෆොස්ෆොලිපේස් ඩී, ඒවා පිළිවෙලින් 2-ඒජී සහ ආනන්දමයිඩ් සංස්ලේෂණය කරයි. ප්රධාන පිරිහෙන එන්සයිම දෙක වන්නේ මේද අම්ල ඇමයිඩ් හයිඩ්‍රොලේස්, හෝ ආනන්දමයිඩ් බිඳ දමන FAAH සහ 2-AG බිඳ දමන monoacylglycerol lipase හෝ MAGL ය. මෙම එන්සයිම දෙකෙහි නියාමනය ECS හි මොඩියුලේෂන් වැඩි කිරීමට හෝ අඩු කිරීමට ඉඩ ඇත.
ECS හි කාර්යය කුමක්ද?
ECS යනු ශරීරයේ ප්රධාන හෝමියස්ථිතික නියාමන පද්ධතියයි. එය ශරීරයේ අභ්‍යන්තර ඇඩප්ටොජනික් පද්ධතිය ලෙස පහසුවෙන් දැකිය හැකිය, විවිධ ක්‍රියාකාරකම්වල සමතුලිතතාවය පවත්වා ගැනීමට සෑම විටම ක්රියා කරයි. එන්ඩොකැනබිනොයිඩ්ස් ස්නායු මොඩියුලේටර් ලෙස පුළුල් ලෙස ක්රියා කරන අතර, ඔවුන් සශ්‍රීකත්වයේ සිට වේදනාව දක්වා පුළුල් පරාසයක කායික ක්‍රියාවලීන් නියාමනය කරයි. ECS වෙතින් වඩාත් හොඳින් දන්නා කාර්යයන් කිහිපයක් පහත පරිදි වේ:
ස්නායු පද්ධතිය
මධ්‍යම ස්නායු පද්ධතියෙන් හෝ CNS වලින්, CB1 ප්‍රතිග්‍රාහකවල සාමාන්ය උත්තේජනය ග්ලූටමේට් සහ GABA මුදා හැරීම වළක්වයි. CNS හි, ECS මතකය ගොඩනැගීමේ සහ ඉගෙනීමේ කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි, හිපොකැම්පස් හි ස්නායු උත්පාදනය ප්‍රවර්ධනය කරයි, ස්නායු උද්දීපනය නියාමනය කරයි. තුවාල සහ දැවිල්ලට මොළය ප්‍රතික්‍රියා කරන ආකාරයෙහි ද ECS කොටසක් ඉටු කරයි. කොඳු ඇට පෙළේ සිට, ECS මගින් වේදනා සංඥා මොඩියුලේට් සහ ස්වභාවික වේදනා නාශක වැඩි දියුණු කරයි. CB2 ප්‍රතිග්‍රාහක පාලනය කරන පර්යන්ත ස්නායු පද්ධතිය තුළ, ECS මූලික වශයෙන් සානුකම්පිත ස්නායු පද්ධතිය තුළ බඩවැල්, මුත්රා සහ ප්‍රජනක පත්‍රිකා වල ක්‍රියාකාරිත්වය නියාමනය කරයි.
ආතතිය සහ මනෝභාවය
ECS ආතති ප්‍රතික්‍රියා සහ චිත්තවේගීය නියාමනය කෙරෙහි බහුවිධ බලපෑම් ඇති කරයි, උග්ර ආතතියට මෙම ශාරීරික ප්රතිචාරය ආරම්භ කිරීම සහ කාලයත් සමඟ බිය සහ කාංසාව වැනි දිගු කාලීන හැඟීම් වලට අනුවර්තනය වීම වැනි. සෞඛ්ය සම්පන්න ක්‍රියාකාරී එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් පද්ධතියක්, අධික හා අප්රසන්න මට්ටමක් හා සසඳන විට තෘප්තිමත් උද්දීපනයක් අතර මිනිසුන් මොඩියුලේට් කරන්නේ කෙසේද යන්න තීරණාත්මක වේ. ECS මතකය ගොඩනැගීමේදී සහ විශේෂයෙන්ම මානසික ආතතියෙන් හෝ තුවාල වලින් මොළයේ මතකයන් මුද්‍රණය කරන ආකාරයෙන්ද භූමිකාවක් ඉටු කරයි. ECS මගින් dopamine, noradrenaline, serotonin සහ cortisol මුදා හැරීම මොඩියුලේට් කරන බැවින්, එය චිත්තවේගීය ප්‍රතිචාරයට සහ හැසිරීම් වලට ද පුළුල් ලෙස බලපෑම් කළ හැකිය.
ජීරණ පද්ධතිය
ජීඅයි සෞඛ්‍යයේ වැදගත් අංශ කිහිපයක් නියාමනය කරන CB1 සහ CB2 ප්‍රතිග්‍රාහක දෙකෙන්ම ආහාර ජීර්ණ පත්‍රය පිරී ඇත. ආහාර දිරවීමේ පත්‍රිකාවේ ක්‍රියාකාරී සෞඛ්යය සඳහා සැලකිය යුතු කාර්යභාරයක් ඉටු කරන බඩවැල්-මොළය-ප්රතිශක්තිකරණ සම්බන්ධය විස්තර කිරීමේදී ECS "අතුරුදහන් සබැඳිය" විය හැකි යැයි සිතේ. ECS යනු බඩවැලේ ප්‍රතිශක්තිය නියාමනය කරන්නකි, සමහර විට ප්රතිශක්තිකරණ පද්ධතිය නිරෝගී ශාක විනාශ කිරීමෙන් සීමා කිරීමෙන් සහ සයිටොකයින් සංඥා මොඩියුලේෂන් හරහා වේ. පුළුල් පරාසයක සෞඛ්ය ගැටලු සඳහා වැදගත් ඇඟවුම් ඇති ආහාර දිරවීමේ පත්‍රිකාවේ ස්වාභාවික ගිනි අවුලුවන ප්රතිචාරය ECS නවීකරණය කරයි. ආමාශයික සහ සාමාන්ය GI චලනයද ECS මගින් අර්ධ වශයෙන් පාලනය වන බව පෙනේ.
ආහාර රුචිය සහ පරිවෘත්තීය
ECS, විශේෂයෙන් CB1 ප්‍රතිග්‍රාහක, ආහාර රුචිය, පරිවෘත්තීය සහ ශරීරයේ මේදය නියාමනය කිරීමේ කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි. CB1 ප්‍රතිග්‍රාහක උත්තේජනය කිරීම ආහාර සෙවීමේ හැසිරීම ඉහළ නංවයි, ගඳ සුවඳ පිළිබඳ දැනුවත්භාවය වැඩි කරයි, ශක්ති සමතුලිතතාවය ද නියාමනය කරයි. අධික බර ඇති සතුන් සහ මිනිසුන් යන දෙඅංශයෙන්ම ECS අක්‍රමිකතා ඇති අතර එය මෙම පද්ධතිය අධි ක්‍රියාකාරී වීමට හේතු විය හැක, එය අධික ලෙස ආහාර ගැනීම සහ බලශක්ති වියදම් අඩු කිරීම යන දෙකටම දායක වේ. තරබාරුකමේ දී ආනන්දමයිඩ් සහ 2-AG සංසරණ මට්ටම් ඉහළ ගොස් ඇති බව පෙන්වා දී ඇත, එය FAAH පිරිහෙන එන්සයිම නිෂ්පාදනය අඩු වීම නිසා විය හැකිය.
ප්රතිශක්තිකරණ සෞඛ්යය සහ ගිනි අවුලුවන ප්රතිචාරය
ප්රතිශක්තිකරණ පද්ධතියේ සෛල සහ අවයව endocannabinoid receptors වලින් පොහොසත් වේ. කැනබිනොයිඩ් ප්‍රතිග්‍රාහක තයිමස් ග්‍රන්ථිය, ප්ලීහාව, ටන්සිල් සහ ඇටමිදුළුවල මෙන්ම ටී- සහ බී-ලිම්ෆොසයිට්, මැක්‍රෝෆේජ්, මාස්ට් සෛල, නියුට්‍රොෆිල සහ ස්වාභාවික ඝාතක සෛලවල ප්‍රකාශ වේ. ECS ප්රතිශක්තිකරණ පද්ධතියේ සමතුලිතතාවයේ සහ හෝමියස්ටැසිස් හි මූලික ධාවකය ලෙස සැලකේ. ප්රතිශක්තිකරණ පද්ධතියෙන් ECS හි සියලුම ක්‍රියාකාරකම් අවබෝධ කර නොගත්තද, ECS මගින් සයිටොකයින් නිෂ්පාදනය නියාමනය කරන අතර ප්රතිශක්තිකරණ පද්ධතියේ අධි ක්‍රියාකාරීත්වය වැළැක්වීමේ කාර්යභාරයක් ද ඇති බව පෙනේ. ප්‍රදාහය ප්රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිචාරයේ ස්වාභාවික කොටසක් වන අතර, තුවාල සහ රෝග ඇතුළු ශරීරයට සිදුවන උග්ර අපහාස වලදී එය ඉතා සාමාන්ය කාර්යභාරයක් ඉටු කරයි; එසේ වුවද, එය පාලනය කර නොගත් විට එය නිදන්ගත විය හැකි අතර නිදන්ගත වේදනාව වැනි අහිතකර සෞඛ්ය ගැටලුවලට දායක විය හැකිය. ප්රතිශක්තිකරණ ප්රතිචාරය පාලනය කර ගැනීමෙන්, ECS ශරීරය හරහා වඩාත් සමබර ගිනි අවුලුවන ප්රතිචාරයක් පවත්වා ගැනීමට උපකාරී වේ.
ECS මගින් නියාමනය කරනු ලබන අනෙකුත් සෞඛ්ය ක්ෂේත්‍ර:
- අස්ථි සෞඛ්යය
- සාරවත්බව
- සම සෞඛ්යය
- ධමනි හා ශ්වසන සෞඛ්යය
- නින්ද සහ සර්කැඩියානු රිද්මය
සෞඛ්ය සම්පන්න ECS සඳහා හොඳම සහාය ලබා ගන්නේ කෙසේද යන්න බොහෝ පර්යේෂකයන් දැන් පිළිතුරු දීමට උත්සාහ කරන ප්‍රශ්නයකි. මෙම නැගී එන මාතෘකාව පිළිබඳ වැඩිදුර තොරතුරු සඳහා රැඳී සිටින්න.
අවසන් තීරණයේ දී,නිදන්ගත වේදනාව අළු පදාර්ථ අඩු කිරීම ඇතුළුව මොළයේ වෙනස්කම් සමඟ සම්බන්ධ වී ඇත. කෙසේ වෙතත්, ඉහත ලිපියෙන් පෙන්නුම් කළේ නිදන්ගත වේදනාව මොළයේ සමස්ත ව්යුහය සහ ක්‍රියාකාරිත්වය වෙනස් කළ හැකි බවයි. නිදන්ගත වේදනාව මේවාට හේතු විය හැකි නමුත්, අනෙකුත් සෞඛ්ය ගැටළු අතර, රෝගියාගේ යටින් පවතින රෝග ලක්ෂණ නිසි ලෙස ප්රතිකාර කිරීමෙන් මොළයේ වෙනස්කම් ආපසු හැරවීමට සහ අළු පදාර්ථ නියාමනය කළ හැකිය. තවද, එන්ඩොකැනබිනොයිඩ් පද්ධතියේ වැදගත්කම පිටුපස වැඩි වැඩියෙන් පර්යේෂණ අධ්‍යයනයන් මතු වී ඇති අතර එය නිදන්ගත වේදනාව සහ අනෙකුත් සෞඛ්ය ගැටලු පාලනය කිරීමට මෙන්ම කළමනාකරණය කිරීමට ද ක්රියා කරයි. ජෛව තාක්‍ෂණ තොරතුරු සඳහා ජාතික මධ්‍යස්ථානයෙන් (NCBI) තොරතුරු යොමු කර ඇත. අපගේ තොරතුරු වල විෂය පථය චිරොක්‍රැක්ටික් මෙන්ම කොඳු ඇට පෙළේ තුවාල සහ තත්වයන්ට සීමා වේ. විෂය කරුණු සාකච්ඡා කිරීමට, කරුණාකර වෛද්ය ජිමිනෙස්ගෙන් විමසීමට හෝ අපව අමතන්න915-850-0900 .
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිම්ීනෙස් විසින් පාලනය කරන ලදී
අමතර මාතෘකා: පිටුපස වේදනාව
ආපහු වේදනාව ආබාධිතභාවයට සහ ලොව පුරා වැඩ කරන දින මග හැරීමට වඩාත් ප්‍රචලිත හේතුවකි. ඇත්ත වශයෙන්ම, වෛද්ය කාර්යාල චාරිකා සඳහා දෙවන වඩාත් පොදු හේතුව ලෙස කොන්දේ වේදනාව ආරෝපණය කර ඇති අතර එය ඉහළ ශ්වසන ආසාදනවලින් පමණක් වැඩි වේ. ජනගහනයෙන් ආසන්න වශයෙන් සියයට 80 කට පමණ ඔවුන්ගේ ජීවිත කාලය පුරාම අවම වශයෙන් එක් වරක්වත් යම් ආකාරයක පිටුපස වේදනාවක් අත්විඳිනු ඇත. කොඳු ඇට පෙළ යනු අනෙකුත් මෘදු පටක අතර අස්ථි, සන්ධි, බන්ධන සහ මාංශ පේශි වලින් සමන්විත සංකීර්ණ ව්‍යුහයකි. මේ නිසා, තුවාල සහ/හෝ උග්ර තත්ත්වයන්, වැනි හර්නිටීස් තැටි, අවසානයේ පිටුපස වේදනාවේ රෝග ලක්ෂණ ඇති විය හැක. ක්රීඩා තුවාල හෝ මෝටර් රථ අනතුරු තුවාල බොහෝ විට පිටුපස වේදනාව සඳහා නිතර නිතර හේතුව වේ, කෙසේ වෙතත්, සමහර විට සරලම චලනයන් වේදනාකාරී ප්රතිඵල ඇති විය හැක. වාසනාවකට මෙන්, චිරොක්ට්‍රැක්ටික් සත්කාර වැනි විකල්ප ප්රතිකාර විකල්ප, කොඳු ඇට පෙළ ගැලපීම් සහ අතින් හැසිරවීම් භාවිතයෙන් පිටුපස වේදනාව සමනය කිරීමට උපකාරී වන අතර අවසානයේ වේදනා සහන වැඩි දියුණු කරයි.
අමතර වැදගත් මාතෘකාව: අඩු පිටුපස වේදනාව කළමනාකරණය
තවත් මාතෘකා: අමතර අමතර: නිදන්ගත වේදනාව සහ ප්රතිකාර
හිස්
ආශ්රිත
Accordion වසා දමන්න
මෙහි ඇති තොරතුරු "නිදන්ගත වේදනාව සමඟ සම්බන්ධ වූ මොළයේ වෙනස්කම්"සුදුසුකම් ලත් සෞඛ්ය සේවා වෘත්තිකයෙකු හෝ බලපත්‍රලාභී වෛද්‍යවරයෙකු සමඟ එකින් එක සම්බන්ධයක් ප්‍රතිස්ථාපනය කිරීමට අදහස් නොකරන අතර එය වෛද්ය උපදෙස් නොවේ. ඔබගේ පර්යේෂණ සහ සුදුසුකම් ලත් සෞඛ්ය සේවා වෘත්තිකයෙකු සමඟ හවුල්කාරිත්වය මත පදනම්ව සෞඛ්ය ආරක්ෂණ තීරණ ගැනීමට අපි ඔබව දිරිමත් කරමු.
බ්ලොග් තොරතුරු සහ විෂය පථය සාකච්ඡා
අපගේ තොරතුරු විෂය පථය චිරොක්ට්‍රැක්ටික්, මස්කියුෙලොස්ෙකලටල්, භෞතික ඖෂධ, සුවතාවය, හේතු විද්‍යාත්මක දායකත්වයට සීමා වේ viscerosomatic කැළඹීම් සායනික ඉදිරිපත් කිරීම්, ආශ්රිත somatovisceral reflex clinical dynamics, subluxation complexes, සංවේදී සෞඛ්ය ගැටළු සහ/හෝ ක්‍රියාකාරී වෛද්ය ලිපි, මාතෘකා සහ සාකච්ඡා.
අපි ලබා දෙනවා සහ ඉදිරිපත් කරනවා සායනික සහයෝගීතාව විවිධ විෂයයන් වල විශේෂඥයින් සමඟ. සෑම විශේෂඥයෙක්ම පාලනය වන්නේ ඔවුන්ගේ වෘත්තීය පරිචය විෂය පථය සහ බලපත්‍ර ලබා දීමේ බල ප්‍රදේශය මගිනි. මාංශ පේශි පද්ධතියේ තුවාල හෝ ආබාධ සඳහා ප්රතිකාර කිරීමට සහ ප්රතිකාර කිරීමට අපි ක්‍රියාකාරී සෞඛ්ය සහ සුවතා ප්‍රොටෝකෝල භාවිතා කරමු.
අපගේ වීඩියෝ, පළ කිරීම්, මාතෘකා, විෂයයන් සහ තීක්ෂ්ණ බුද්ධිය සායනික කරුණු, ගැටළු සහ අපගේ සායනික ප්‍රායෝගික විෂය පථයට සම්බන්ධ සහ සෘජුව හෝ වක්‍රව සහාය දක්වන මාතෘකා ආවරණය කරයි.*
අපගේ කාර්යාලය උපකාරක උපුටා දැක්වීම් ලබා දීමට සාධාරණ ලෙස උත්සාහ කර ඇති අතර අපගේ තනතුරු සඳහා සහාය වන අදාළ පර්යේෂණ අධ්‍යයනය හෝ අධ්‍යයනයන් හඳුනාගෙන ඇත. නියාමන මණ්ඩල සහ මහජනයාගේ ඉල්ලීම පරිදි ආධාරක පර්යේෂණ අධ්‍යයනවල පිටපත් අපි ලබා දෙන්නෙමු.
විශේෂිත සත්කාර සැලැස්මක් හෝ ප්රතිකාර ප්‍රොටෝකෝලයක් සඳහා එය සහාය වන්නේ කෙසේද යන්න පිළිබඳ අතිරේක පැහැදිලි කිරීමක් අවශ්ය වන කරුණු අපි ආවරණය කරන බව අපි තේරුම් ගනිමු; එමනිසා, ඉහත විෂය පිළිබඳව වැඩිදුර සාකච්ඡා කිරීම සඳහා කරුණාකර විමසීමට නිදහස් වන්න ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිම්ීනෙස්, ඩී.සී, හෝ අප අමතන්න 915-850-0900.
අපි මෙහි සිටින්නේ ඔබට සහ ඔබේ පවුලේ අයට උදව් කිරීමටයි.
ආශීර්වාද
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ගිම්නෙස් ඩීසී, MSACP, RN*, CCST, අයිඑෆ්එම්සීපී*, සීඅයිඑෆ්එම්*, ATN*
විද්යුත් තැපෑල: coach@elpasofunctionalmedicine.com
චිරොක්ට්‍රැක්ටික් (ඩීසී) වෛද්‍යවරයකු ලෙස බලපත්‍ර ලබා ඇත ටෙක්සාස් & නිව් මෙක්සිකෝ*
ටෙක්සාස් ඩීසී බලපත්රය # TX5807, New Mexico DC බලපත්රය # NM-DC2182
ලියාපදිංචි හෙදියක් ලෙස බලපත්‍ර ලබා ඇත (RN*) in ෆ්ලොරිඩා
ෆ්ලොරිඩා බලපත්රය RN බලපත්රය # ආර්එන් 9617241 (පාලන අංකය. 3558029)
සංයුක්ත තත්ත්වය: බහු රාජ්ය බලපත්රය: තුළ පුහුණු වීමට අවසර ඇත 40 ජනපද*
ආචාර්ය ඇලෙක්ස් ජිමිනෙස් DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
මගේ ඩිජිටල් ව්‍යාපාරික කාඩ්පත
